Unsafe acts di James Reason

Definizione

James Reason riunisce errori e violazioni sotto il termine di “unsafe acts” (atti non sicuri o pericolosi). Un sinonimo di “unsafe acts” è “active failures”.
Gli errori posso essere ulteriormente suddivisi in slips, laps e mistakes.
Essi possono o meno determinare un danno, sebbene la potenzialità di questi atti di determinare un danno è sempre presente.

Reason, studiando i processi mentali che danno origine all’errore, ha impostato la sua tassonomia basandosi sulla intenzione a mettere in atto volontariamente una serie di azioni.
Rispondendo a queste domande si possono incasellare le varie categorie di unsafe acts.

  1. Vi era una intenzione ad agire in un determinato modo? Se no trattasi di una azione involontaria e non si può parlare di un errore
  2. Se vi era una intenzione ad agire in un determinato modo la serie di azioni messe in atto sono state eseguite correttamente? Se ciò non è avvenuto siamo di fronte ad errori definiti come slips (errori di esecuzione) o lapses (errori di memoria).
  3. Se le azioni messe in atto sono state eseguite correttamente, esse hanno raggiunto lo scopo prefissato? Se ciò non è avvenuto siamo di fronte a mistakes ovvero a deficit nella fase di pianificazione. Essi possono essere rule- o knowledge-based
  4. Se lo scopo è stato raggiunto, le azioni messe in atto deviavano dallo standard definito? Se si, allora siamo di fronte a violazioni

Cosa cambia?

La differenza tra gli errori descritti al punto 2 (Slips e Lapses) e quelli del punto 3 (Mistakes) è che i primi originano da una errata esecuzione delle azioni richieste per ottenere un obiettivo, mentre i secondi sono caratterizzati da una fallace pianificazione.

Per ottenere uno scopo prefissato noi dobbiamo pianificare correttamente una serie di azioni e metterle in atto così come immaginato.
Con gli errori di esecuzione o di pianificazione lo scopo che ci poniamo in mente non è raggiunto.
La violazione invece (punto 4) è un particolare tipo di “unsafe act” in cui lo scopo prefissato è ottenuto ma a scapito di azioni che devìano, anche considerevolmente, dalla norma.
Le violazioni sono molto pericolose e possono essere descritte come le “scorciatoie” che possono essere messe in atto per risparmiare tempo (o per altri motivi) ma che espongono al rischi di eventi dannosi.
Il raggiungimento dello scopo in casi di violazioni può indurre l’operatore ad una falsa sicurezza malgrado le procedure messe in atto siano molto rischiose.[/su_box][/su_column][/su_row]

Esempi in corsia

Slip: l’infermiera deve preparare una fleboclisi con una fiala di orudis. Distratta da una conversazione sulla necessità di somministrare del diazepam ad un altro paziente, prende una fiala di diazepam e la somministra al paziente.

Lapse: il medico omette di indicare l’allergia al Rocefin in cartella e il farmaco viene somministrato dal medico montante di guardia

Mistake (rule-based): prescrizione di digitale in un paziente con scompenso cardiaco e severa ipopotassiemia.
Mistake (Knowledge-based): un chirurgo si trova di fronte ad una situazione, durante l’intervento, che lui non ha mai affrontato e che non sa gestire.

Violazione: una infermiera prepara più farmaci contemporaneamente per risparmiare tempo, rendendo possibile un errore di persona e/o somministrazione[/su_box]

J. Reason. The Human Contribution: Unsafe Acts, Accidents and Heroic Recoveries. 2008