Una tassonomia dell’errore sanitario

L’analisi parte dai lavori di Reason sull’errore umano e la sua definizione:

“L’errore è caratterizzato da una sequenza di attività fisiche o mentali che non riescono a determinare un esito desiderato, quando esse non possono essere attribuite all’intervento del caso”.

Pertanto, essendo l’errore umano una attività dell’uomo, esso  è un fenomeno cognitivo.

Per evitare che gli errori si ripetano è necessario pertanto comprendere quali sono i meccanismi che li determinano.
Gli autori utilizzano non solo il lavoro di Reason ma anche quello di Norman e la sua classificazione in sette stadi.

Il risultato è sorprendentemente chiaro e ricco di esempi pratici tra cui il caso di una infermiera che deve regolare una pompa infusionale.

Il link che vi forniamo non è in full text ma potrete reperirlo tramite le vostre biblioteche.

Zhang, J., Patel, V. L., Johnson, T. R. & Shortliffe, E. H. A cognitive taxonomy of medical errors. Journal of Biomedical Informatics 37, 193–204 (2004).

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