Una lezione dalle segnalazioni anonime

Questo articolo approfondisce l’aspetto della affidabilità delle segnalazioni anonime relative agli eventi avversi.
Sfortunatamente ci sono alcuni miti riguardanti la utilità di questi dati.

Westbrook et al. descrivono uno studio molto interessante in cui il numero degli eventi avversi, definiti come “qualsiasi evento non pianificato che causa o la potenzialità di causare danno al paziente”, sono molto differenti da quello che il numero delle segnalazioni anonime rivela.

Durante questo studio, in due ospedali di insegnamento in Australia, vengono riportati l’incidenza di eventi avversi registrati tramite il sistema di segnalazione anonima elettronica in uso e quelli evidenziati tramite un audit clinico e uno studio osservazionale diretto.

I risultati sono impressionanti: su un totale di 12.567 errori di prescrizione identificati durante l’audit solo 1,2/1.000 (95% CI: 0.6–1.8) era stato segnalato. Errori di prescrizione clinicamente importanti rilevati dal personale ospedaliero ad una frequenza di 218,9/1000 (95% CI: 184.0–253.8) venivano riportati ad un tasso di 13/1.000 (95% CI: 3.4–22.5).

Un altro importante dato è la differenza tra i due ospedali nel numero di errori riportati dal personale in forma anonima e il numero di errori rilevati: l’ospedale A, con il maggiore numero di errori rilevati durante l’audit e l’osservazione diretta aveva un dato di segnalazioni anonime decisamente più basso (P < 0.0001).
Le conclusioni dello studio sono principalmente due:

  1. i dati delle segnalazioni anonime non riflettono il numero reale di eventi e la tipologia di essi;
  2. la frequenza degli incidenti segnalati non dovrebbe essere utilizzata per monitare modificazioni nel tempo, per confrontare le performace di ospedali diversi o come fonte di misure di outcome a seguito di interventi specifici.

Westbrook, J. I. et al. What are incident reports telling us? A comparative study at two Australian hospitals of medication errors identified at audit, detected by staff and reported to an incident system. International Journal for Quality in Health Care 27, 1–9 (2015).
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