La teoria del formaggio svizzero


Il nome si rifà alla esemplificazione grafica che J. Reason diede per descrivere in quale modo può manifestarsi un evento avverso. Tale modello è un cosiddetto system failure ovvero un modo per rappresentare come nei sistemi complessi (e non solo in quelli sanitari) si possano verificare situazioni tali da determinare eventi anche catastrofici.

In tutte le attività che si susseguono per raggiungere un determinato outcome (che sia in relazione ad una attività produttiva, petrolchimica, nucleare, bancaria, sanitaria, aerospaziale ecc.) ogni procedura può essere esposta ad un rischio di non essere completata adeguatamente.

Le “fette” rappresentano le difese del sistema. I “buchi” sono invece i difetti del sistema, l’assenza di meccanismi di controllo che possono determinare, insieme ad altre carenze, ad un evento avverso. L’allineamento dei buchi, come nella figura porta al decesso del paziente:

  • Mancata anamnesi su allergia ad un farmaco
  • Il medico prescrive il farmaco
  • Il farmacista non verifica se sia stata accertata l’idiosincrasia al preparato
  • L’infermiera somministra il farmaco
  • Il paziente muore

Ad ogni livello, se una delle difese è messa in atto, l’evento avverso non avviene. Se invece, le fette consentono un allineamento dei “buchi” si può verificare un evento avverso.

Una infermiera che nota un errore nella prescrizione, un allarme di una pompa di infusione, un doppio controllo sulla preparazione di un farmaco citostatico e moltissime altre condizioni costituiscono difese naturali che il sistema mette in atto per evitare che gli errori possano determinare danni.

Come Reason ha avuto modo di spiegare in un suo articolo:

“In un mondo ideale ciascun strato difensivo è intatto. In realtà, tuttavia, è come se vi fossero molte fette di formaggio svizzero, con molti buchi per ognuno, benchè, a differenza del formaggio reale, questi buchi si aprono e si chiudono continuamente, spostandosi anche lungo la superficie della fetta. La presenza di buchi in queste fette di per sè non è sufficiente a determinare un esito nefasto. Di norma questo può avvenire quando questi buchi in più fette si allineano, rendendo possibile che la traiettoria di una particolare procedura possa determinare un evento avverso ad un paziente.” (Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000;320:768–70)

I buchi nelle fette di formaggio sono di due tipi: active failures e latent conditions.