percorsi

 

Il sito, come vedi, è organizzato in sezioni tematiche.

Nella sezione bibliografia troverai gli articoli pubblicati sul risk management, sulla tipologia degli eventi avversi, sulle tecniche di analisi e sulle sperimentazioni e revisioni sistematiche condotte su tale tema. Gli articoli, quando disponibili in full text, saranno collegati direttamente al sito Pubmed dal quale potrai scaricare il pdf. Quando il full text non sarà disponibile potrete ricorrere alla biblioteca biomedica del vostro ospedale o ottenerlo tramite banche dati e piattaforme on line rese disponibili dalla tua Regione.

La sezione video include materiale audiovisivo prodotto direttamente da noi o rimanda a contenuti selezionati dalla redazione che riguardano interviste, lectures o spezzoni di documentari. Alcuni di questi video sono collegati a post pubblicati in altre sezioni alle quali potrai fare riferimento per approfondire l’argomento trattato.

La sezione News e risorse contiene rimandi a siti web di organizzazioni non governative e governative dalle quali si possono reperire risorse utili per comprendere i vari aspetti del risk management. Troverai anche riferimenti a documenti e libri che riteniamo fondamentali per la tua professione. I riferimenti all’aviazione civile, all’industria petrolchimica e nucleare, alla marina commerciale ed ai trasporti in generale sono frequenti in quante il risk management in ambito sanitario nasce da esperienze risalenti a più di mezzo secolo fa in questi settori.

Infine la sezione percorsi, dove ti trovi ora, funge da bussola orientativa per chi non ha ancora molta dimestichezza con il risk management o per chi vuole un rapido riferimento sulla terminologia e sull’inquadramento generale di un argomento, rendendo più agevole immergersi successivamente nelle altre sezioni.

La sezione percorsi non dà nulla per scontato. Se volete una definizione di “root cause analysis” o di “HFMEA” oppure volete partire dalla “Just culture” o dalla differenza tra near miss ed evento allora parti da qui. Troverai più semplice comprendere ciò che troverete nelle altre sezioni.

Se vuoi lasciare dei commenti o suggerimenti o segnalare errori puoi scrivere a: a.dotti@fondazionepietropaci.it. Ti saremo molto grati se vorrai contribuire a rendere migliore questo sito.

Buona navigazione!
Dott. Gabriele Gallone
Presidente Fondazione Pietro Paci

Evento sentinella

Definizione generale Un evento sentinella è un evento avverso che determina in un paziente una delle seguenti conseguenze ( vedi il sito della Joint Commission per maggiori informazioni): Morte Invalidità permanente Danno severo temporaneo con procedure salvavita Perchè sono diversi dagli

0 comments

Unsafe acts di James Reason

Definizione James Reason riunisce errori e violazioni sotto il termine di “unsafe acts” (atti non sicuri o pericolosi). Un sinonimo di “unsafe acts” è “active failures”. Gli errori posso essere ulteriormente suddivisi in slips, laps e mistakes. Essi possono o meno determinare

0 comments

La definizione di errore James Reason

James Reason ha fornito la seguente definizione dell’errore nel suo famoso libro Human Error: “L’errore è caratterizzato da una sequenza di attività fisiche o mentali che non riescono a determinare un esito desiderato, quando esse non possono essere attribuite all’intervento del

0 comments

Condizioni latenti

Le condizioni latenti sono i patogeni residenti nel sistema. Essi sono la conseguenza di decisioni prese da chi ha progettato il sistema stesso o dal top management che gestisce la struttura produttiva. Tutte le decisioni strategiche hanno il potenziale di

0 comments

La teoria del formaggio svizzero

Il nome si rifà alla esemplificazione grafica che J. Reason diede per descrivere in quale modo può manifestarsi un evento avverso. Tale modello è un cosiddetto system failure ovvero un modo per rappresentare come nei sistemi complessi (e non solo

0 comments

Gli eventi avversi

Differenza tra evento avverso prevenibile e non prevenibile Un evento avverso è: “un danno determinato dal trattamento medico (piuttosto che dalla patologia sottostante) che determini un prolungamento della degenza, oppure che abbia determinato una disabilità al momento della dimissione o

0 comments

Near miss

Nel risk management sanitario (e non solo) si identifica il near miss come un evento che potrebbe aver determinato conseguenze avverse che invece non sono avvenute. L’evento avverso non avviene perchè viene rilevato in anticipo l’errore o grazie a coincidenze

0 comments