Near miss

Nel risk management sanitario (e non solo) si identifica il near miss come un evento che potrebbe aver determinato conseguenze avverse che invece non sono avvenute.

L’evento avverso non avviene perchè viene rilevato in anticipo l’errore o grazie a coincidenze fortunate (come l’operaio nella figura).

Il near miss è un evento a tutti gli effetti ed è indistinguibile da quelli che determinano danni al paziente se non fosse per l’outcome negativo che nel near miss è assente.

E’ pertanto completamente sbagliato definire il near-miss come un quasi-evento traducendo impropriamente dall’inglese. Il termine inglese near, in questo caso, non sta a significare “quasi” ma “molto vicino”. Volendo trovare un equivalente a questo termine si potrebbe utilizzare la terminologia “mancato per poco”.

Vi sono altri termini, sempre inglesi, che a volte si possono trovare negli articoli per descrivere i near miss: close call, narrow escape, potential adverse event. 

Narrow escape è l’equivalente inglese del nostro per il rotto della cuffia. Tutti questi termini identificano pertanto situazioni nelle quali si sono evitate conseguenze sul paziente in quanto il processo errato è stato intercettato appena in tempo oppure perchè vi sono state coincidenze fortunate che hanno evitato conseguenze dannose per il paziente.

Esempi di near misses

  • L’infermiera dispensa un farmaco in compresse ad un paziente ricoverato ma il farmaco è in realta destinato al paziente vicino che si trova nella stessa stanza. Il paziente si accorge che le compresse non sono quelle che solitamente riceve ed avverte l’infermiera (intercettato)
  • Il medico prescrive una dose doppia del farmaco in infusione ma l’infermiera, nel preparare la flebo, si accorge dell’errore (intercettato)
  • Il paziente sta per essere operato al ginocchio errato (destro invece di sinistro), ma il chirurgo viene chiamato per una urgenza e l’intervento viene rinviato (caso fortuito)
  • Viene somministrata una dose tripla di sedativi ad un paziente ma senza conseguenze in quanto il paziente riesce a tollerarla senza reliquati (resistenza del paziente)

In nessuno di questi casi il paziente viene danneggiato. Anche nell’ultimo caso (tripla dose di sedativi) non vi sono conseguenze (neppure un prolungamento della degenza).

E’ importante però segnalare e discutere sempre i near misses. Perchè non sempre si può essere fortunati.

Comprendere le cause di un potenziale evento avverso, aiuta a prevenire altri eventi che possono essere mettere a repentaglio la vita del paziente o danneggiarlo seriamente.