Evento avverso nella somministrazione di chemioterapia intratecale

Un ottimo cortometraggio, estremamente accurato, prodotto nel 2003 su iniziativa del Chief Medical Officer del NHS, Sir Liam Donaldson, che illustra un caso di evento avverso fatale conseguente ad una errata via di somministrazione della chemioterapia intratecale.

Un esempio lampante di come molti buchi nella organizzazione possano determinare eventi avversi (Swiss Cheese Model).

Il video è in lingua inglese. E’ possibile utilizzare, una volta aperto su youtube, i sottotitoli automatici.