Fattori di rischio, in pediatria, associati ad effetti avversi legati a procedure di sedazione nei Dipartimenti di emergenza

Al fine di migliorare la comprensione riguardo la sicurezza e l’efficacia delle procedure di sedazione nei Dipartimenti di emergenza, è stato condotto uno studio multicentrico, di coorte in sei Dipartimenti di emergenza di pediatria in Canada tra il 10 luglio 2010 e il 28 febbraio 2015. L’obiettivo primario è stato quello di valutare l’incidenza di effetti avversi correlati alle procedure di sedazione e di identificare i fattori di rischio associati a questi effetti.

I punti principali

La domanda di partenza è: quali pratiche portano ai migliori outcome nei bambini sottoposti a procedure di sedazione in un Dipartimento di emergenza?

Sono stati inclusi nello studio 6.295 bambini di età inferiore o uguale a 18 anni che erano stati sottoposti, nei Dipartimenti di emergenza, ad una sedazione a causa di procedure dolorose.

La ketamina da sola è il farmaco più comunemente utilizzato come anestetico (62.2% dei pazienti). E le procedure di riduzione in ortopedia erano la più comune indicazione per la sedazione (65.6% dei pazienti).

Sono stati, inoltre, inclusi i pazienti ai quali era stata somministrata un’associazione tra ketamina e propofol (13.5% dei pazienti), o propofol e fentanil (11.5%), o ketamina e midazolam (3.9%), o propofol da solo (3.9%), o ketamina e fentanil (3.5%).

Si sono verificati effetti avversi in 736 pazienti (11.7%); i più comuni sono stati la desaturazione di ossigeno (5.6%) e il vomito (5.6%).
Alla ketamina somministrata da sola è associata la più bassa incidenza di SAE, severi effetti avversi (0.4%). Le più alte incidenze di effetti avversi severi sono state osservate per il propofol da solo (3.7%), per l’associazione tra ketamina e fentanil (3.2%) e per l’associazione tra ketamina e propofol (2.1%).

Nell’articolo con il termine SAE, ossia severi effetti avversi, si intendono episodi di apnea, laringospasmo, ipotensione, bradicardia, ostruzione completa delle vie aeree, aspirazione polmonare, danni neurologici permanenti o morte.

Perché è importante

Quanto emerso dallo studio in merito all’associazione tra ketamina e propofol, è importante, perché l’utilizzo del ketofol nelle procedure di sedazione nei Dipartimenti di emergenza è aumentato in modo drammatico.

Alcuni clinici pensano che la pratica della sedazione sia migliorata, perché l’uso combinato dei due farmaci compensa i limiti di ogni singolo farmaco. Uno scarso numero di serie di casi e di studi randomizzati, non hanno mostrato differenze nelle frequenze degli effetti avversi tra l’utilizzo di ketofol e di ketamina o di propofol da soli, ma molti esperti non hanno appoggiato l’uso regolare di ketofol, perché non è stato dimostrato alcun beneficio oggettivo. I risultati di questo studio supportano quest’ultima affermazione.

Alte dosi di ketamina non sono associate ad un incremento di severi effetti avversi, ma sono state associate ad incrementi di casi di desaturazione di ossigeno e vomito.
Questi risultati sono in contrasto con l’opinione comune che “la ketamina non mostra alcun evento avverso correlato alla dose nell’intervallo delle dosi somministrate clinicamente”, come riportato nella più recente linea guida sulla pratica della ketamina.

Si è visto che, la somministrazione di un antiemetico, prima di una procedura di sedazione, era associata ad una riduzione del 50% della probabilità di comparsa vomito. Tuttavia, le evidenze, ad oggi disponibili in letteratura, hanno dimostrato che l’utilizzo nei bambini di età inferiore ai 5 anni potrebbe non essere altrettanto vantaggioso, in quanto il loro il rischio baseline è molto più basso.

Questo studio, infine, rappresenta il più ampio e robusto studio di coorte prospettico multicentrico sulle procedure di sedazione nei Dipartimenti di emergenza, in cui è stato dimostrato che le procedure di sedazione in età pediatrica in questi Dipartimenti sono sicure, con una bassa incidenza di severi effetti avversi, nel loro complesso.

Abstract