Evento sentinella

Definizione generale

Un evento sentinella è un evento avverso che determina in un paziente una delle seguenti conseguenze ( vedi il sito della Joint Commission per maggiori informazioni):

  • Morte
  • Invalidità permanente
  • Danno severo temporaneo con procedure salvavita

Perchè sono diversi dagli altri AE?

Gli eventi sentinella sono eventi avversi (AE) a tutti gli effetti, ma hanno una caratteristica particolare: sono gli eventi avversi peggiori dal punto di vista delle conseguenze sul paziente (“harm” elevato”).

Sono eventi avversi su cui si concentra da subito l’attenzione dei media e delle Autorità deputate a controlli e indagini autonome. Sono la spia di possibili gravi problematiche organizzative, tecniche, umane e necessitano di rapide analisi e contromisure.

Sono, per tutti questi motivi eventi avversi che provocano maggiore “allarme” tra tutti gli stakeholders e determinano grandi pressioni sulla struttura interessata.

Eventi sentinella specifici

E’ possibile definire come evento sentinella anche altri accadimenti, specifici per differenti condizioni assistenziali. La caratteristica dell’evento sentinella è che esso richiede una immediata e attenta analisisi di cosa sia avvenuto e perchè, in modo da caratterizzare l’evento nella sua genesi e renderne possibile la prevenzione nel futuro.

In ospedale un evento sentinella può essere considerato anche:

  • Il suicidio di un paziente ricoverato o di un paziente dimesso entro 72 ore
  • Il contenimento forzato di un paziente durante il ricovero
  • La reazione emolitica conseguente a infusione di emoderivati per incompatibilità
  • Violenza sessuale o fisica che determini morte, danno permanente o danno severo temporaneo di un paziente, di un sanitario o di un visitatore.

per altri esempi vedi: Hospital setting sentinel event (sito Joint Commission)

Sito JCAHO Eventi sentinella