Sicurezza del paziente: il Global summit di Londra

Il Patient Safety Global Action Summit si è tenuto a Londra il 9-10 marzo del 2016 con molti esponenti politici ed esperti del settore per tracciare le direttive strategiche di una maggiore sicurezza del paziente.

In questa pagina dell’OMS potete scaricare materiale interessantissimo che riguardano tutti gli argomenti su cui deve ruotare una gestione del risk management in tutti gli ambiti assistenziali.

Di particolare interesse è il report sul NRLS (National Reporting Learning System) del NHS inglese che raccoglie oltre 4 milioni di segnalazioni anonime su eventi avversi e near miss il report titolato: Patient Safety 2030 scritto da un gruppo di esperti dell’Imperial College di London.

Vai alla pagina dell’OMS

Il Global Trigger Tool: come trovare gli eventi avversi

L’Institute of Healthcare Improvement ha creato questo metodo per identificare dalle cartelle cliniche i trigger o gli indizi che possono essere la spia di un evento avverso. Questo metodo è utilizzato in molti ospedali ed è spesso citato come il metodo per definire il numero di eventi avversi nelle pubblicazioni di settore.

Esso si basa su un campionamento periodico delle cartelle cliniche che vengono esaminate da due sanitari (solitamente infermieri) e discussi con un terzo sanitario che determina la valutazione finale del caso.

Una trasfusione di emazie concentrate o un nuovo ricovero entro 30 giorni dalla dimissione sono considerati trigger per un possibile evento avverso. L’uso del naloxone può indicare ad esempio un sovradosaggio di oppioidi.

Il GTT non distingue tra eventi avversi prevenibili e non prevenibili ed può identificare gli errori “attivi” e non quelli da omissione.

Il metodo non può identificare tutti gli eventi avversi del tuo ospedale ma, man mano che i dati vengono raccolti, dà un quadro affidabile dei potenziali danni occorsi ai pazienti ricoverati.

Dal link seguente potrete scaricare le istruzioni per implementare il metodo dopo un opportuno addestramento.

Il disastro di Tenerife e la teoria del formaggio svizzero

tenerife-cartoon-reenactment-e1413066989793

Il 27 marzo 1977 avvenne il peggior disastro aereo che la storia ricordi. Quel giorno due Boeing 747 della Pan Am e della KLM si scontrarono determinando lo spaventoso bilancio di 583 morti.

Vi sono molti siti che descrivono cosa accadde quel giorno all’aeroporto di Los Rodeos ma questo ha la peculiarità di riportare la trascrizione della scatola nera, la descrizione accurata di tutti gli eventi con la correlazione alla teoria del formaggio svizzero oltre al link al famoso documentario su questa tragedia.

Vai al link

Quante morti per errori sanitari?

Nel 2013 è stato pubblicato un articolo sul noto Journal of Patient Safety che affermava che i decessi dovuti ad errori sanitari si collocavano (negli USA) tra i 210.000 e i 400.000 all’anno.

Questi dati sono superiori del 400% a quelle che si ritrovano nell’ormai famoso lavoro del 1999 To Err is Human in cui si affermava un numero di decessi tra 44.000 e i 98.000 all’anno.

Come sempre i media hanno dedicato notevole attenzione a questi nuovi dati.

Ma se leggessimo attentamente quello che in realtà è scritto nell’articolo potremmo trovare aspetti poco solidi a sostegno di tale ipotesi.

Il primo è che tutti i decessi vengono considerati prevenibili e ciò è già profondamente sbagliato.

E’ noto infatti che anche applicando le migliori linee guida, sia per la prevenzione della TVP e della embolia polmonare o per le infezioni post-operatorie dopo un intervento di cancro al colon, tali eventi non sono azzerabili.

Se poi esaminiamo come si arriva alla stima di cui sopra, possiamo porvi questa domanda: essa si basa su 4 articoli scientifici il cui numero totale di morti per eventi avversi era:

a. 38
b. 380
c. 3,800
d. 38,000
e. 380,000

Se siete interessati alla risposta leggete questo interessantissimo articolo

A Life in Error: From Little Slips to Big Disasters. Di James Reason

lifeL’ultimo libro di J. Reason in cui si riassumono le teorie sull’errore umano che lo hanno reso famoso nel mondo. Dal famoso modello del formaggio svizzero alla analisi delle condizioni latenti, alla cultura della colpevolizzazione e agli approfondimenti riguardanti la fallibilità umana. Eccezionale la parte finale del libro riguardante gli errori sanitari. Se volete partire da questo libro capirete perchè è importante leggersi anche tutti gli altri scritti da lui.

 

Just Culture: Balancing Safety and Accountability. Di Sidney Dekker

justPerchè incolpiamo chi commette errori? In questo libro Dekker comincia da una terribile esperienza lavorativa di una infermiera con 25 anni di esperienza sulle spalle che viene accusata e condannata per omicidio colposo in quanto ha erroneamente diluito la dose errata di xylocaina causando la morte di una bambino di 3 anni.
Abbiamo bisogno di incolpare per spiegare cosa è andato storto, trovando un capro espiatorio, una mela marcia ma in realtà non abbiamo ancora compreso la lezione. Una culura “giusta” non incolpa nessuno ma ricerca i problemi insiti in una organizzazione e stimola l’incident reporting.
Un libro assai utile per molti manager privi di tale cultura. Da diffondere anche tra i politici italiani, giudici e giornalisti.

Whack a mole, schiaccia la talpa, di David Marx

whackWhack a mole, schiaccia la talpa, di David Marx, è un libro sulla cultura della colpevolizzazione dell’errore indipendentemente dal fatto che si tratti di un atto volontario o meno. La cultura dello “schiacciare” chi commette errori in buona fede ed è clemente con chi invece meriterebbe punizioni severe. Gli esempi spaziano in tutti i campi fino alla sanità dove non è difficile trovare le somiglianze con la cultura imperante della “bad apple theory” e delle condanne sommarie su cui razzolano giornalisti, tabloid e la comune vulgata.