Come identificare i rischi per la sicurezza dei pazienti sottoposti a chirurgia ambulatoriale

Di che cosa parla l’articolo

Anche se la letteratura mostra che il rischio di eventi avversi nella chirurgia ambulatoriale è inferiore a quello associato alla chirurgia in regime di ricovero, questi eventi hanno comunque un notevole impatto sugli esiti sanitari a causa dell’elevato volume di interventi ambulatoriali eseguiti ogni anno.
Si stima che l’1-6% degli interventi ambulatoriali siano associati a complicazioni che richiedono un ricovero ospedaliero di 30 giorni. Inoltre, la letteratura suggerisce che man mano che gli interventi ambulatoriali diventano più complessi, il rischio di eventi avversi può aumentare.
I fattori di rischio per l’insorgenza di eventi avversi in chirurgia possono essere classificati come ‘legati ai pazienti’ (ad esempio, l’età avanzata, co-morbidità, distanza dalla struttura sanitaria), ‘legati al processo’ (ad esempio, l’uso inadeguato di profilassi antibiotica, durata dell’intervento o tecnica chirurgica utilizzata), o ‘legati alla struttura’ (ad esempio, un basso volume chirurgico, composizione del team chirurgico). Molti di questi fattori di rischio per l’insorgenza di eventi avversi possono essere associati ad interventi di chirurgia ambulatoriale. Tuttavia, poiché le procedure chirurgiche ambulatoriali sono spesso limitate a pazienti in buon stato di salute, è probabile che alcuni fattori interessino in modo esclusivo il rischio di eventi avversi associati alla chirurgia ambulatoriale. Le ricerche condotte per identificare i fattori di rischio che sono specifici per le chirurgie ambulatoriali sono limitate.

L’obiettivo di questo studio esplorativo è stato quello di utilizzare le interviste per ottenere informazioni sui fattori di rischio associati ad eventi avversi nella chirurgia ambulatoriale, effettuate ai membri dello staff chirurgico del Veterans Health Administration.
È stato studiato il Veterans Health Administration per l’elevato volume di interventi ambulatoriali eseguiti annualmente in più di 130 strutture e perché il Veterans Health Administration ha la fama di adottare tutte le possibili innovazioni in campo chirurgiche.

I punti principali

Sono stati identificati 65 potenziali partecipanti, 14 dei quali sono stati intervistati tra gennaio e aprile 2015. I partecipanti erano chirurghi, ginecologi, capo-chirurghi, infermieri, dirigenti infermieristici, anestesisti, infermieri di anestesiologia certificati, assistenti medici.
Dieci dei 14 partecipanti allo studio hanno riportato di aver assistito ad eventi avversi nella loro carriera, uno dei quali ha riportato un near miss e tre hanno riferito di non aver assistito ad eventi avversi, near miss o violazioni della sicurezza nel loro orario di lavoro, in chirurgia ambulatoriale.
Tutti gli intervistati erano concordi nel ritenere che alla chirurgia ambulatoriale siano in genere associati potenziali rischi per la sicurezza dei pazienti.
Gli intervistati hanno riportato che eventuali comorbidità dei pazienti possono contribuire allo sviluppo di eventi avversi. Contrariamente ai dati di letteratura, nessuno dei sanitari intervistati ha considerato l’età dei pazienti, la distanza dalla struttura sanitaria o il numero di ospedalizzazioni nei precedenti 6 mesi come un fattore di rischio associato allo sviluppo di eventi avversi nella chirurgia ambulatoriale.
In analogia con quanto emerge in letteratura, tuttavia, gli intervistati hanno riferito che le valutazioni pre e post-operatorie sono procedure importanti e correlate ad una migliore sicurezza dell’intervento chirurgico.
Questo studio ha identificato nuovi fattori di rischio associati allo sviluppo di eventi avversi in chirurgia ambulatoriale, quali ad esempio la compliance del paziente (seguire le indicazioni pre e post-chirurgiche), la valutazione postoperatoria del paziente, la necessità di apparecchiature in sala operatoria per migliorare la performance degli interventi.

Perché è importante

Un punto di forza di questo studio è che gli autori hanno avuto numerosi suggerimenti direttamente dal personale chirurgico che lavora con i pazienti ogni giorno.
La ricerca esplorativa rappresenta uno strumento importante per identificare i fattori associati all’insorgenza di eventi avversi e le strategie di miglioramento. Quando i dipendenti hanno l’opportunità di condividere le loro opinioni nel formato ‘intervista’, possono offrire spunti per migliorare la sicurezza dei pazienti.
Un risultato inaspettato delle interviste è stato il contributo, non richiesto, alle iniziative volte al miglioramento della qualità che sono state suggerite o implementate nei reparti dell’intervistato per migliorare la sicurezza dei pazienti chirurgici ambulatoriali.
I risultati di questo studio suggeriscono che standardizzare la valutazione pre-operatoria del paziente chirurgico, consigliare un lavaggio con clorexidina prima dell’intervento per evitare infezioni della ferita o inserire un ulteriore passaggio per controllare l’ordine alla farmacia per i farmaci antidolorifici alla dimissione, possono essere alcune semplici ma efficaci strategie per prevenire gli eventi avversi.
Queste iniziative di miglioramento della qualità possono essere di particolare interesse per i dirigenti dei centri di chirurgia ambulatoriale e ospedalieri che cercano strategie testate per migliorare la sicurezza.

Link all’abstract:

Euristiche e bias cognitivi

Di che cosa parla l’articolo

Gli errori diagnostici hanno un impatto significativo sugli esiti dell’assistenza sanitaria e sulla cura del paziente. Le cause dell’errore diagnostico sono complesse e legate non solo a carenze dei sistemi sanitari, ma anche all’errore umano.
I bias cognitivi (errori sistematici di giudizio) e le euristiche (‘scorciatoie’ cognitive che possono causare un errore) sono fattori umani che possono compromettere il processo diagnostico.
Le euristiche, in particolare, sono definite come ‘scorciatoie mentali’ sviluppate dai clinici nel tempo, che consistono nel saltare dei passaggi per giungere rapidamente ad una conclusione.
Il processo diagnostico è complesso ed esposto all’errore a diversi livelli.
Ciò è stato evidenziato in recenti lavori che hanno studiato l’eziologia e le conseguenze dell’errore diagnostico. La National Academies of Sciences, Engineering and Medicine definisce l’errore diagnostico come:
1) un fallimento nel fornire una spiegazione accurata e tempestiva ai problemi di salute del paziente o
2) un fallimento nel comunicare questa spiegazione al paziente.
Questi errori possono avere un impatto significativo sulla salute e sulla prognosi del paziente, sulle competenze professionali e sull’aumento dei costi dell’assistenza sanitaria a causa di ritardi o indagini inappropriate.
Negli ultimi 40 anni i dati di letteratura sui processi decisionali, sui meccanismi alla base degli errori diagnostici e sui bias cognitivi sono aumentati notevolmente e viene condiviso che la maggior parte degli errori cognitivi che portano a diagnosi errate non sono dovuti ad una mancanza di conoscenza, ma piuttosto a carenze nella raccolta, integrazione e verifica dei dati, che spesso portano a una diagnosi prematura.
Un recente studio ha dimostrato che l’errore diagnostico è responsabile del 6-17% di tutti gli eventi avversi ospedalieri e che l’errore medico è la terza causa di morte negli Stati Uniti.

I punti principali

Gli oftalmologi valutano, di routine, pazienti con disturbi, la cui eziologia può attraversare i confini dell’occhio e richiede di valutare aree anatomiche e patologie non propriamente tipiche di questa specialità.

Consideriamo le euristiche e i bias cognitivi in tale situazione: consideriamo un paziente con acne rosacea che il follow-up ha portato a una diagnosi di blefarite, basandosi in parte sul riconoscimento dell’associazione tra queste due condizioni (euristica). La gestione del paziente è stata fino ad un certo punto conservativa, inclusa la rassicurazione e il trattamento topico.
Durante un appuntamento, il paziente avverte che un lato continua a peggiorare e quindi vengono aggiunti al trattamento gli antibiotici sistemici; nonostante ciò, il peggioramento unilaterale continua, ma il paziente è ancora gestito secondo la diagnosi iniziale.
Un altro medico nel valutare il paziente per la prima volta nota una proptosi unilaterale dell’orbita oculare.
La diagnostica per immagini rivela un meningioma dell’ala sfenoidale che invade l’orbita lungo la parete laterale. Retrospettivamente, viene indicato che la blefarite asimmetrica fosse in realtà un’infiammazione orbitale che si manifesta con sintomi a livello del segmento anteriore inclusa l’infiammazione delle palpebre.
Il primo medico consultato potrebbe aver basato la diagnosi sulla storia clinica e sulle analisi che calzavano perfettamente con lo scenario clinico e l’associazione nota, ma potrebbe essere caduto nella trappola di una conclusione diagnostica prematura.
Il bias di conferma (Confirmation bias), rappresenta la tendenza a ricercare dati a supporto dell’ipotesi diagnostica e ignorare quelli che la confutano. In questo esempio si è osservato un bias di conferma da parte dei medici valutatori che hanno preso in considerazione solo quegli aspetti che confermavano la diagnosi.
Availability bias rappresenta la tendenza a porre diagnosi di patologie che si ricordano meglio. Nel nostro caso questo tipo di bias potrebbe essere entrato in gioco nel formulare una diagnosi di blefarite perché viene facilmente in mente, a causa della sua frequenza.
Al contrario, il nuovo medico valutatore ha riesaminato la diagnosi sulla base di alcune caratteristiche insolite come l’asimmetria, di nuovi sintomi e, molto più importante, della non guarigione del paziente.
La metacognizione, una strategia cognitiva per ridurre i bias, che prevede una rianalisi immediata del problema e una riflessione sulle alternative, è stata fondamentale nell’orientare questo paziente verso un’indagine appropriata.

Perché è importante

Esistono numerose strategie cognitive per diminuire i bias e gli autori dell’articolo ritengono importante introdurre nei percorsi formativi dei medici questi concetti utili per il processo diagnostico, con lo scopo di prevenire una chiusura diagnostica prematura.

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Implementare la tecnica Walkrounds per una migliore cultura della sicurezza dei pazienti

Di che cosa parla l’articolo

Il WalkRounds (WR) è una tecnica di Risk Assessment (valutazione del rischio), che prevede visite ed interviste strutturate, da parte di esponenti della dirigenza, agli operatori ed ai dirigenti di unità operative, sui temi della sicurezza dei pazienti e sulle cause che possono determinare degli eventi avversi o situazioni di criticità.
È una tecnica attraverso la quale medici ed operatori sanitari sono incoraggiati dalla leadership ad identificare e risolvere i problemi relativi all’erogazione in sicurezza dell’assistenza sanitaria.
Si è osservato che avere la capacità di fornire un feedback dopo l’implementazione della tecnica del Walkrounds favorisce una migliore cultura della sicurezza dei pazienti, un maggiore coinvolgimento dei dipendenti e un minor livello di burnout. Fornire un feedback agli operatori sanitari sulle azioni intraprese, come risultato dell’implementazione di questa tecnica, è fondamentale per creare un clima di fiducia collettivo volto a non solo ad individuare e risolvere il problema, ma anche fornire un report su ciò che è stato fatto, al fine di trovare soluzioni per migliorare la sicurezza dei pazienti.
Diversi studi hanno dimostrato che l’utilizzo dello strumento del WR è associato a migliori regole negli ambienti di lavoro, come emerso dai risultati del questionario ‘Safety Attitudes Questionnaire’ (SAQ).

I punti principali

Il WR funziona se ci sono delle azioni conseguenti al processo di implementazione della tecnica.
Le tecniche del WR variano nella struttura, nel contesto e nella modalità di raccolta dei dati, ma i programmi di WR che, con maggiori probabilità, rappresentano delle risorse utili devono soddisfare tre requisiti:
1. Le tecniche di WR devono essere parte integrante di un determinato ambito lavorativo.
2. I problemi di sicurezza devono emergere ed essere risolti durante le sessioni di WR.
3. Le strategie adottate per la riduzione dei rischi per la sicurezza dei pazienti, grazie ai programmi di WR, devono essere comunicate agli operatori sanitari che hanno partecipato alle sessioni di WR, dimostrando, in tal modo, l’efficacia di questa tecnica.
Il WR ha portato a miglioramenti nella qualità del lavoro come dimostrato dal questionario ‘Safety Attitudes Questionnaire’ (SAQ).
In questo studio è stato utilizzato un questionario che comprendeva parti dell’indagine SAQ, dell’indagine SCORE (Safety, Communication, Operational Reliability, and Engagement) e del Job Demands-Resources Questionnaire, associati alla tecnica del WR.
Il questionario è stato somministrato a 23.853 sanitari di 31 ospedali del Michigan, USA. I rispondenti sono stati il 70.4%.

Perché è importante

Dai risultati del questionario emerge che i WR con feedback sono associati ad una migliore comprensione della cultura della sicurezza, un più alto impegno lavorativo e un livello inferiore di burnout.
Emerge, inoltre, un basso livello di burnout personale e legato all’ambiente di lavoro laddove è stata implementata la tecnica del WR con feedback e, inoltre, vi è anche più condivisione e partecipazione nel prendere le decisioni, dato che gli operatori si sentono inclusi nel processo di miglioramento della qualità. Probabilmente il basso livello di burnout osservato, potrebbe essere associato ad un più alto tasso di WR con feedback, perché il WR con feedback dà la sensazione di poter essere influente sull’ambiente di lavoro.
Al contrario, il carico di lavoro ed il clima lavorativo pare non siano influenzati dall’implementazione della tecnica del WR, ma questi sono gli ambiti più strettamente associati al livello di burnout. Infatti, gli operatori sanitari che riportano un elevato livello di burnout riferiscono di sentirsi molto occupati e di fare attività non di loro competenza.

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Imparare dalle industrie ad alto rischio potrebbe non essere semplice

Di che cosa parla l’articolo

I sistemi sanitari, a livello globale, continuano ad essere interessati da un elevato impatto sui pazienti e sui costi a causa degli eventi avversi, per tale ragione sono chiamati ad imparare dall’industria, come quella aeronautica o nucleare, che ha raggiunto un elevato livello di affidabilità, nonostante operino in condizioni pericolose. Gli strumenti e le procedure utilizzate in altri settori vengono, perciò, impiegati nel contesto sanitario, con lo scopo di identificare i rischi ed i pericoli.
Una volta che il rischio è stato identificato, devono essere adottare tutta una serie di strumenti di controllo del rischio volti a mitigare o eliminare il rischio di danno per la salute.
Nella letteratura, il sistema di controllo del rischio definito Hierarchy of risk Controls – HoC – ha raggiunto una certa popolarità. L’approccio HoC classifica gli strumenti di controllo del rischio in base alla loro efficacia nel ridurre il rischio stesso.
L’approccio HoC, come altre tecniche derivanti dalle industrie ad alto rischio, è stato ampiamente raccomandato per il settore sanitario. L’approccio HoC del NIOSH (National Institute for Occupational Safety and Health) è stato diffusamente adottato nei sistemi sanitari a livello globale.
L’HoC del NIOSH prevede la seguente classificazione (da quella più efficace a quella meno efficace):
1. Eliminazione: eliminare fisicamente il pericolo.
2. Sostituzione: sostituire il pericolo.
3. Controlli ingegneristici: isolare le persone dal pericolo.
4. Controlli amministrativi: cambiare il modo di lavorare delle persone.
5. PPI: dotare i lavorati di adeguati di dispositivi di protezione individuale.

Se applicato all’ambito sanitario, la letteratura disponibile indica che i ‘controlli amministrativi’, classificati tra i meno efficaci dal NIOSH, rimangono tra le soluzioni più comunemente proposte per la gestione dei pericoli.

Quali sono i punti principali

Sono stati esaminati 42 sistemi di controllo del rischio predisposti da team clinici in 4 ospedali del Servizio Sanitario Inglese e Scozzese. Tutti i membri dei vari team erano stati addestrati, tra il 2014 e il 2016, ad utilizzare l’approccio noto come Safer Clinical Systems: approccio che mira a supportare l’erogazione di un’assistenza sanitaria sicura e affidabile basata sull’apprendimento di tecniche di gestione del rischio e metodi di miglioramento della qualità, provenienti dalla letteratura e da industrie definite pericolose.
L’approccio Safer Clinical Systems prevede quattro fasi: (i) definizione e contesto del percorso; (ii) diagnosi del sistema; (iii) valutazione delle opzioni e interventi di pianificazione/controllo del rischio e (iv) cicli di miglioramento del sistema che coinvolgono l’implementazione, la revisione degli interventi e la misurazione degli outcome.
Dei 42 interventi implementati, la maggior parte, ossia 35, sono classificati come controlli di tipo amministrativo, che sono considerati ‘deboli’ nella gerarchia del NIOSH. Questa categoria comprende un gruppo estremamente eterogeneo di azioni indirizzate al miglioramento della sicurezza. Dieci interventi hanno interessato cambiamenti di tipo organizzativo e di erogazione delle cure in reparto. Altri dieci comprendevano azioni volte a formalizzare ruoli e responsabilità ed a migliorare lo skill mix; ad esempio l’aumento del numero di ore del farmacista in un reparto. Tre interventi erano basati sulla formazione. Infine, tre erano volti a migliorare la comunicazione tramite consegne strutturate e riunioni formali.

Perché è importante

La capacità dello strumento HoC di predire il successo o l’insuccesso dei controlli del rischio in contesti clinici è messa in discussione da tre problemi.
Il primo problema è che lo strumento HoC tende a classificare gli interventi solo sulla base di caratteristiche superficiali ed osservabili, senza tener conto dell’eterogeneità del contesto. Ad esempio la formazione, secondo questo strumento, è classificata come un’azione ‘debole’, ma nel contesto sanitario la formazione gioca un ruolo fondamentale, quindi descrivere la formazione semplicemente come un’azione a livello di “controllo amministrativo” è riduttivo e fuorviante.
In secondo luogo lo strumento HoC non tiene conto della relazione tra un pericolo identificato e gli interventi pianificati, poiché si tende ad assumere che gli interventi avranno la stessa efficacia indipendentemente dal contesto.
Infine l’approccio gerarchico dell’HoC potrebbe avere poco da offrire alla comprensione dei fattori sociali e organizzativi che contribuiscono al successo o al fallimento degli interventi di sicurezza in sanità.
Un’opzione migliore potrebbe essere quella di adottare strumenti che classificano i controlli del rischio ma che non implicano l’utilizzo di una gerarchia.
La complessità delle organizzazioni sanitarie e la loro intrinseca dipendenza dal comportamento umano, dalle interazioni e dalla conoscenza, indica che la semplice duplicazione di idee provenienti da altri campi, anche quando sono considerate “ad alta affidabilità”, può rivelarsi inefficace, se non addirittura dannosa. L’applicazione rigida o non riflessiva dell’approccio HoC in ambito sanitario potrebbe ingannare chi cerca di migliorare la sicurezza del paziente.

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Esiste un’associazione tra la prescrizione post-chirurgica di oppioidi e l’overdose o l’abuso?

Di che cosa parla l’articolo

In questo articolo vengono riportati i risultati di uno studio di coorte retrospettivo volto a quantificare gli effetti associati allo sviluppo di dipendenza, overdose o abuso in un gruppo di pazienti che non avevano mai utilizzato oppioidi, in seguito alla prescrizione post-chirurgica di diverse tipologie di oppiodi.

I punti principali

Fin dai primi anni 2000 il tasso di overdose legato all’utilizzo di oppioidi è triplicato.
I casi di overdose non fatali, legati all’assunzione di oppioidi prescritti, sono 7-11 volte in più rispetto ai casi fatali. Quel che colpisce è che la maggior parte di questi episodi non fatali si verificano in pazienti che sono stati identificati come utilizzatori non cronici di oppiodi .
Si pensa che l’eccessiva prescrizione di oppioidi contribuisca in modo significativo a tali eventi, in quanto due terzi degli abusi di oppiodi possono essere attribuiti alla prescrizione di questa farmaci effettuata dallo stesso medico.
In questo studio, sono stati inclusi 1.015.116 pazienti chirurgici definiti ‘opioid naive patients’, ossia quei pazienti che non avevano ricevuto oppioidi nei 30 giorni precedenti un evento acuto o una chirurgia. Tali pazienti sono stati seguiti per un periodo medio di 2.67 anni. Il 56% di questi pazienti aveva ricevuto una prescrizione di oppiodi in seguito ad un intervento chirurgico.
Nel periodo di follow-up, l’abuso di oppioidi è stato identificato nello 0.6% dei pazienti (183 casi su 100.000 persone/anno).
Il numero di prescrizioni alle dimissioni è un buon predittore di eventuali abusi. Il tasso di abuso è risultato più che raddoppiato in quei pazienti che avevano ricevuto una seconda prescrizione di oppioidi (15.2%; 239 casi su 100.000 persone/anno). La relazione tra il numero di prescrizioni, oltre alla prima in dimissione, e l’abuso è ulteriormente confermata dalla valutazione del numero di giorni di somministrazione di oppioidi, in seguito alle dimissioni: ogni settimana in più di utilizzo di oppiodi è stata associata ad un incremento medio del tasso di abuso del 34.2%, che diventa del 19.9% dopo aver aggiustato per alcune covariate.
Il dosaggio prescritto rappresenta, invece, un debole predittore di abuso; la dose diventa importante solo per prescrizioni di lungo periodo.
L’utilizzo di oppioidi a breve termine (inferiore a 90 giorni), a dosaggi elevati, ha un piccolo effetto sul tasso di abuso.

Perché è importante

Lo studio ha quantificato una relazione molto forte tra il numero e la durata delle prescrizioni, superiori alla prima, e l’abuso di oppioidi in pazienti chirurgici. Sebbene il tasso di abuso risulti molto basso, il numero di chirurgie eseguite ogni anno, incrementa l’importanza di questi numeri.
I risultati di questo studio sono in linea con altri precedentemente pubblicati e viene suggerito di approfondire la comprensione della relazione tra la durata ed il dosaggio, con particolare attenzione al trattamento precoce del dolore (comprese le dosi più elevate) per un periodo di tempo limitato.
Tali risultati implicano che la prescrizione post-operatoria ottimale, che massimizza l’analgesia e riduce al minimo il rischio di abuso, può essere raggiunta con dosaggi di oppioidi da moderati ad alti per periodi più brevi, una combinazione che merita ulteriori approfondimenti in studi clinici ad hoc.

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Griglia per la sicurezza delle procedure chirurgiche

Di che cosa parla l’articolo

I chirurghi plastici possono eseguire interventi simultanei per ridurre l’esposizione ad anestetici, per ridurre i tempi di ricovero post-operatori, per ridurre i costi ed aumentare l’efficienza chirurgica.
Tuttavia, all’aumentare del numero di procedure, c’è un potenziale rischio di confusione e un rischio di eseguire un’errata combinazione di procedure ad un determinato paziente.

I punti principali

La sicurezza può essere migliorata con una griglia per le procedure chirurgiche. Tale griglia, disegnata in sala operatoria, è costituita da tre colonne, da compilare prima dell’induzione dell’anestesia.
La prima colonna è costituita da una lista delle procedure pianificate per un determinato paziente, con la durata prevista per ognuna delle procedure.
Nella seconda colonna deve essere indicata l’ora di inizio di ciascuna procedura.
Nella terza colonna viene indicato il delta, ossia lo scostamento in minuti rispetto al tempo previsto.
Esistono check-list per ridurre gli errori in fase pre e post-operatoria, ma queste non tengono in considerazione della natura stessa del work-flow operatorio che è costantemente mutevole. Se i mutamenti in itinere non sono comunicati al resto del team in tempo reale, ci possono essere ritardi. Inoltre senza un promemoria intraprocedurale, il chirurgo deve ricordare ed eseguire nell’ordine e nella sede corretta le procedure.

Perché è importante

La griglia per le procedure chirurgiche permette allo staff di supporto infermieristico di preparare in anticipo la strumentazione appropriata per la procedura successiva, senza incorrere in ritardi.
La necessità di prevedere i tempi di ogni singola parte di una procedura, incoraggia il chirurgo a considerare accuratamente la durata delle procedure ed a stare nei tempi programmati.
Infine, la griglia per le procedure chirurgiche permette all’anestesista di stabilire adeguatamente il tempo di risveglio del paziente.
Per quei chirurghi che raramente eseguono procedure multiple nel corso dello stesso intervento, ma che eseguono interventi lunghi, le varie fasi della procedura possono essere suddivise nei vari momenti dell’intervento.
La griglia per le procedure chirurgiche è pensata per essere aggiunta alle procedure di sicurezza e ai protocolli già presenti in una determinata istituzione, dove vengono eseguiti interventi chirurgici.

La griglia per le procedure chirurgiche è stata utilizzata per oltre 15 anni dall’autore senior di questo articolo, che esegue circa 1300 interventi all’anno senza errori.
Gli autori incoraggiano i colleghi chirurghi che eseguono procedure multiple a considerare l’implementazione di questo semplice strumento.

Abstract

 

Impatto degli accessi ospedalieri nei fine settimana sulla mortalità dei pazienti

Di che cosa parla l’articolo

Numerosi studi hanno dimostrato che l’accesso agli ospedali nei fine settimana è associato ad outcome meno favorevoli per i pazienti.
Sulla base di tali evidenze, i decisori politici inglesi hanno riformato il Sistema Sanitario, sulla base dell’assunzione che la riduzione dei servizi comporta un più elevato rischio di eventi avversi nel fine settimana e che un’assistenza sanitaria costante lungo tutta la settimana riduce o elimina eventuali disparità.
In questo studio sono stati analizzati 246.350 accessi al pronto soccorso in un ospedale universitario inglese da aprile 2004 a marzo 2014, con lo scopo di rispondere a tre quesiti chiave:
1.Qual è l’ampiezza dell’effetto weekend, quando il weekend viene definito in modo più appropriato? Ossia dalle 19 del venerdì alle 6:59 del lunedì
2.Questo effetto varia nel tempo?
3.E’ possibile parlare di un ‘effetto notte’? C’è un rischio di mortalità per tutte le cause per i pazienti che accedono di notte rispetto a quelli che accedono di giorno?

I punti chiave

Il tasso di mortalità grezzo, in linea con precedenti studi, è risultato più elevato per quei pazienti che accedono nei weekend o nei giorni festivi, confrontato con quello di pazienti che accedono nei giorni feriali.
Il tasso di mortalità aggiustato per il rischio, è risultato più alto per quei pazienti che accedono nei weekend o di notte.
Confrontato con gli accessi durante il giorno di una settimana, la mortalità a 30 giorni aggiustata per il rischio, è risultata di 0.3 punti percentuali più alta se gli accessi avvenivano di notte durante la settimana (OR aggiustato: 1.09), di 0.4 punti percentuali più alta, se gli accessi avvenivano di giorno nel weekend (OR aggiustato: 1.11) e di 0.6 punti percentuali più alta, se gli accessi avvenivano di notte nel weekend (OR aggiustato: 1.17).
Lo studio è stato in grado di analizzare l’impatto in un arco di tempo di 10 anni e di quantificare gli impatti per singolo anno in studio.
Il tasso di mortalità legato ad accessi al pronto soccorso, durante la settimana, decresce nel corso degli anni (6.6% nel 2004/5005, 5.2% nel 2013/2014) e riflette il decremento del tasso di mortalità osservato a livello nazionale; ciò viene attribuito ad un netto miglioramento delle condizioni di vita, degli stili di vita e dell’assistenza sanitaria.
Nonostante questo decremento del tasso di mortalità osservato negli anni, si è evidenziato che agli accessi di notte nel week end è associato un incremento della mortalità in 9 dei 10 anni in studio, ma statisticamente significativo solo in 5 anni su 10.

Perché è importante

L’effetto ‘weekend’ e l’effetto ‘notte’ sono additivi, che significa che il rischio maggiore di decesso si verifica per quegli accessi all’ospedale che avvengono nelle notti dei fine settimana.
L’ospedale inglese in studio (Salford Royal Foundation Trust), a partire dal 2011 ha garantito gli stessi servizi di emergenza 7 giorni su 7, prolungando a tutto il week-end anche l’attività di servizi come la radiologia, la patologia e la farmacia, ma tale estensione e miglioramento dei servizi a tutta la settimana pare non abbia un effetto sull’eccesso di mortalità osservata.
Questo servizio esteso a tutta la settimana ha generato un conflitto, da una parte nell’amministrazione incaricata di garantire un servizio di tale genere e contenere i costi e, dall’altro lato, nei professionisti sanitari che si oppongono a tali cambiamenti.
Estendere i servizi 7 giorni su 7 potrebbe generare un beneficio se fornisse migliori outcome per i pazienti, ma sono necessari studi di costo-efficacia per giustificare tali cambiamenti.

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Cultura della sicurezza e mortalità dopo un IMA

Di che cosa parla l’articolo

L’assistenza sanitaria ha un elevato tasso di eventi avversi se confrontato con attività o industrie ad alto rischio e, di conseguenza, i pazienti non ottengono outcome di qualità elevata.
È quindi di grande interesse studiare i comportamenti ed i processi che possono determinare dei miglioramenti in quest’area critica, includendo il ruolo che gioca la cultura della sicurezza.
Una metanalisi di 32 studi, la maggior parte dei quali condotti in ambito non clinico, ha mostrato una debole correlazione tra una migliore cultura della sicurezza e un minor tasso di incidenti, osservazioni condotte soprattutto in studi prospettici.
In questo studio si è cercato, quindi, di descrivere l’associazione tra la cultura della sicurezza e la mortalità a 30 giorni in 19.357 pazienti anziani dimessi dopo una diagnosi di infarto miocardico acuto (IMA), utilizzando i dati di una survey ‘Hospital Survey on Patient Safety Culture’ dell’Agenzia per la Ricerca Sanitaria e la Qualità (AHRQ-Agency for Healthcare Research and Quality) che ha coinvolto un ampio campione di ospedali statunitensi.

I punti principali

La survey ‘Hospital Survey on Patient Safety Culture’ includeva 42 sezioni volte a misurare la cultura sulla sicurezza dei pazienti, esistente a livello istituzionale; 264 ospedali hanno dato il permesso, raccogliendo quindi 384 survey tra il 2008 e il 2013.
Nello studio sono stati inclusi pazienti afferenti al Servizio Sanitario Nazionale di età ≥ 65 anni, dimessi con diagnosi principale di IMA tra settembre 2007 e novembre 2013.
Il principale endpoint dello studio era la mortalità per tutte le cause, a 30 giorni, misurata a partire dal primo giorno di accesso all’ospedale.
19.357 pazienti dimessi per IMA sono state linkati con 257 survey provenienti da 171 ospedali.
L’età media dei pazienti era di 79 anni, 52% dei quali erano uomini.
Dallo studio non emerge una significativa associazione tra la misura della cultura della sicurezza di un ospedale e la mortalità per IMA a 30 giorni.

Perché è importante

Questo studio rappresenta, secondo il parere dei ricercatori, il maggior numero di osservazioni condotte a livello ospedaliero e rese disponibili per studiare l’associazione tra la cultura della sicurezza e l’outcome indicato.
Gli autori concludono che i risultati ottenuti riguardanti l’associazione tra cultura della sicurezza e outcome in studio possano essere inadeguati e quindi invalidati. E’ plausibile che non ci sia una significativa associazione tra la cultura della sicurezza in campo sanitario e l’outcome in studio, come evidenziato, ma potrebbe non essere così, nel caso in cui si utilizzassero altri strumenti di indagine, altri indicatori per la cultura della sicurezza e altri outcome.

Abstract

Comprendere le potenzialità della prescrizione elettronica per ridurre gli errori medici in pazienti psichiatrici non ospedalizzati

Di che cosa parla l’articolo

Gli errori medici in ambiti non ospedalieri sono relativamente comuni e possono essere causa di importanti effetti avversi. Gli studi volti a quantificare gli errori medici tra i pazienti psichiatrici sono limitati agli ambiti ospedalieri. Tuttavia gli errori medici in pazienti psichiatrici non ospedalizzati sono importanti dato che, tra gli adulti con condizioni psichiatriche, le cure sono erogate oltre sette volte più frequentemente in pazienti non ospedalizzati rispetto a pazienti ospedalizzati (25,4% vs 3,4%).
Prendere il farmaco sbagliato o prendere il farmaco giusto al dosaggio o alla frequenza sbagliata può causare danni ai pazienti, a volte irreparabili.
Tra le potenziali cause di errori medici, possono esserci quelli legati alla prescrizione scritta a mano, che può essere incompleta o non accurata, quelli legati alla vendita in farmacia, come ad esempio dispensare un farmaco sbagliato o gli errori legati al paziente stesso, come ad esempio, prendere il farmaco in modo discontinuo.

I punti principali

Ci si aspetta che l’integrazione dei record sanitari elettronici con la potenzialità della prescrizione elettronica riduca decisamente gli errori legati a prescrizioni illeggibili o a indicazioni incomplete e inaccurate.
Nel 2003 la legge statunitense sulla modernizzazione e miglioramento della prescrizione dei farmaci ha promosso una serie di programmi per incentivare la prescrizione elettronica. Sono stati introdotti incentivi economici per i prescrittori che avessero adottato strumenti per la prescrizione elettronica. Nel 2015 sono state inviate 1.41 miliardi di prescrizioni elettroniche, che rappresenta un incremento del 300% rispetto al 2010.
I risultati di studi osservazionali e di coorte suggeriscono che alcuni tipi di errori medici nei pazienti non ospedalizzati sono stati ridotti con l’introduzione della prescrizione elettronica. A fronte di alcuni evidenti aspetti positivi, la prescrizione elettronica non ha eliminato tutti gli errori medici nei pazienti non ospedalizzati.
La prescrizione elettronica ha ridotto, infatti, alcuni tipo di errori ma ne ha creati di nuovi, perché i medici possono ancora omettere alcuni aspetti cruciali di una prescrizione, come la dose o la durata o la prescrizione del farmaco sbagliato.

Perché è importante

Gli autori dell’articolo propongono diverse possibili soluzioni per ridurre l’errore medico in pazienti psichiatrici non ospedalizzati, nell’era della prescrizione elettronica:

1. Accelerare l’implementazione della prescrizione elettronica in alcuni ambiti critici: molti pazienti psichiatrici vengono curati privatamente, in ambiti non clinici, dove il sistema di prescrizione elettronica è visto come troppo dispendioso, ingombrante e complesso per giustificarne l’utilizzo. Perciò deve essere fatto qualunque sforzo per contenere i costi dei sistemi di prescrizione elettronica.

2. Identificare le falle nel sistema di prescrizione elettronica: l’interfaccia dei sistemi di prescrizione elettronica sono spesso non chiari, ridondanti e complessi, perciò è necessario rendere più chiara la grafica e l’interfaccia, inserire dei menù a tendina, ad esempio per la via di somministrazione e l’unità di misura della dose e pensare ad una modalità di calcolo automatico del farmaco somministrato (calcolato per la frequenza e il numero di giorni di prescrizione). Sarebbe inoltre utile rivedere il sistema di alert degli errori di prescrizione, ad esempio dei pop-up in caso di interazioni farmacologiche pericolose o di posologie errate.

3. Favorire l’interoperabilità tra i produttori di sistemi per la prescrizione elettronica: i pazienti si affidano spesso a più clinici che possono utilizzare differenti sistemi di prescrizione elettronica che non comunicano tra di loro. Questi sistemi, non omogenei tra di loro, aumentano il rischio di duplicazione del farmaco o di co-somministrazione di differenti farmaci. E’ stato proposto un sistema centralizzato di scambio di informazioni sanitarie che contenga la lista dei farmaci prescritti ad un determinato paziente che possa essere condiviso dai prescrittori, dai clinici, dai farmacisti e dagli stessi pazienti.

4. Migliorare l’interoperabilità dei sistemi di prescrizione elettronica con i sistemi elettronici delle farmacie: sebbene i prescrittori possono ricevere una conferma che una prescrizione elettronica sia stata trasmessa e ricevuta da una farmacia, non possono vedere comunque la lista dei farmaci comprati da un singolo paziente. I prescrittori dovrebbero poter vedere la lista dei farmaci acquistati da un determinato paziente in farmacia e permettere uno scambio veloce di informazioni tra il prescrittore e il farmacista, ad esempio tramite una chat, evitando di perdere tempo con telefonate.

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Considerazioni sulla sicurezza quando si imparano nuove procedure chirurgiche: un’indagine condotta sui chirurghi

Di che cosa parla l’articolo

Lo scopo di questo studio è stato quello di descrivere quali fossero i punti di vista di un chirurgo in merito al tempo di formazione necessario per l’apprendimento e l’implementazione in sicurezza di nuove procedure e tecnologie per la pratica chirurgica.
Il livello di formazione richiesto ad un chirurgo per implementare in sicurezza qualcosa di nuovo dipende dalla sua esperienza.
È stata indagata la relazione tra l’esperienza pregressa dei chirurghi e la formazione aggiuntiva necessaria per adottare in sicurezza una nuova procedura o tecnologia (laparoscopia o chirurgia robotica).

Per far ciò è stata disegnata una survey costituita da 22 domande per valutare come i chirurghi praticanti presso il Dipartimento di Chirurgia dell’Università del Michigan utilizzano i metodi di formazione disponibili quando apprendono nuove procedure o tecnologie e quali considerazione sulla sicurezza e di ordine etico sono associate alla loro implementazione.

I punti principali

Dall’agosto 2015 al luglio 2016, la survey è stata inviata via email a 150 chirurghi di differenti specialità. I rispondenti sono stati il 77% (116/150).

Per un chirurgo con esperienza di laparoscopia generale che sta valutando l’apprendimento di una procedura laparoscopica particolare, ad esempio la colecistectomia laparoscopica, per la quale ha esperienza solo di laparotomia, il 38% dei rispondenti ritiene che dovrebbe, come minimo, seguire l’intervento eseguito da un esperto, mentre il 33% vuole eseguire l’intervento sotto la supervisione di un mentore, per garantire la sicurezza prima dell’implementazione della nuova procedura.

Per un chirurgo senza esperienza di laparoscopia generale, ma con esperienza nell’esecuzione dell’intervento in laparotomia, il 35% dei rispondenti ritiene che il chirurgo debba seguire un percorso formativo ad hoc per imparare la procedura laparoscopica, mentre il 30% ritiene sufficiente l’esecuzione della nuova procedura sotto la supervisione di un mentore.
Per un chirurgo che non ha esperienza né in laparoscopia né in laparotomia nell’eseguire, ad esempio, la fundoplicatio secondo Nissen, il 60 % dei rispondenti ritiene che il chirurgo debba seguire un percorso formativo ad hoc, il 18% ritiene sufficiente l’esecuzione dell’intervento sotto la supervisione di un mentore.

Perché è importante

I risultati della survey indicano che un approccio formativo personalizzato potrebbe essere necessario per evidenziare più efficacemente eventuali divari nel background dei diversi chirurghi. Questo studio è il primo a documentare che questa opinione varia in base all’esperienza del chirurgo e che i chirurghi ritengono che una formazione più rigorosa, come dei percorsi formativi ad hoc, è necessaria per apprendere e implementare in sicurezza la laparoscopia.

Lo studio supporta l’idea che può essere necessario un addestramento pratico più rigoroso affinché i chirurghi possano apprendere una nuova procedura o tecnologia. La formazione dovrebbe anche essere personalizzata per tener conto dell’esperienza del singolo discente e, di conseguenza, dell’intensità della modalità di apprendimento.

Le implicazioni sulla sicurezza sono importanti, poiché molti chirurghi ora possono semplicemente seguire corsi nel fine settimana o utilizzare delle modalità di addestramento non particolarmente rigorose prima di implementare una nuova procedura o tecnologia.
I chirurghi dovrebbero tenere in considerazione i risultati provenienti da questo studio, riconoscere la loro esperienza precedente e cercare la formazione appropriata prima di implementare qualcosa di nuovo.

ABSTRACT