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Fattori di rischio, in pediatria, associati ad effetti avversi legati a procedure di sedazione nei Dipartimenti di emergenza

Al fine di migliorare la comprensione riguardo la sicurezza e l’efficacia delle procedure di sedazione nei Dipartimenti di emergenza, è stato condotto uno studio multicentrico, di coorte in sei Dipartimenti di emergenza di pediatria in Canada tra il 10 luglio

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Lo stato di salute degli ospedali inglesi

In questo report vengono riportati i risultati di tre anni di ispezioni condotte negli ospedali del Servizio Sanitario Inglese. Le ispezioni sono state condotte tra il settembre 2013 e il giugno 2016 in 153 articolazioni locali (136 specialistiche, 17 non-specialistiche)

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Telemedicina e sicurezza dei pazienti

Un cambiamento di paradigma è in corso nel settore sanitario. Il modello tradizionale di cure legate a episodi e cure ospedaliere, viene sostituito da un approccio orientato al paziente, in cui i pazienti sono costantemente in collegamento con chi eroga

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I sistemi di allerta precoce in pediatria per individuare e rispondere ai casi di peggioramento clinico dei bambini: una revisione sistematica

È risaputo che i bambini che muoiono in ospedale o le cui condizioni cliniche peggiorano inaspettatamente, hanno spesso segni e sintomi osservabili prima che si riconosca la gravità della loro condizione. Un importante studio sulla mortalità pediatrica condotto nel Regno

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Le falle organizzative rilevate dagli infermieri in prima linea

Lo studio pubblicato in questo articolo rappresenta il primo, condotto su vasta scala, in cui vengono arruolati degli infermieri nel rilevamento, in tempo reale, delle falle organizzative che distolgono l’attenzione dalle cure primarie. I ricercatori che hanno studiato l’interazione tra

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Gli errori medici associati all’Health Information Technology

Negli Stati Uniti, nel 2009, la legge Health Information Technology for Economic and Clinical Health (HITECH) ha messo a disposizione milioni di dollari per incentivare l’assistenza sanitaria ad adottare la cartella clinica elettronica. L’ipotesi alla base di tale scelta era che

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Gli errori di somministrazione della terapia in pazienti pediatrici trattati in ambienti extraospedalieri

Gli errori di somministrazione della terapia in pazienti pediatrici trattati in ambienti extraospedalieri avvengono con una frequenza piuttosto elevata (>30% per tutti i farmaci somministrati). Negli ospedali, gli errori di somministrazione della terapia nei pazienti pediatrici causano effetti avversi per

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Migliorare la nostra comprensione del multitasking in sanità

Nei luoghi di lavoro, gli individui si trovano spesso nella condizione di dover compiere più attività contemporaneamente (multi-task); ciò è particolarmente frequente tra i clinici ai quali viene richiesto di gestire più pazienti nello stesso momento, sotto pressione a causa

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I risultati dello studio INAES sugli eventi avversi negli ospedali irlandesi

Lo studio esamina, tramite un campionamento effettuato sulle cartelle sanitarie degli ospedali irlandesi,  la frequenza e la tipologia degli eventi avversi. L’esame di 1.574 cartelle cliniche campionate da otto ospedali stratificate per regione e dimensione è stato effettuato tramite la metodologia

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L’errore diagnostico e il ragionamento clinico fallace

L’errore diagnostico può causare molti altri errori a catena tra cui l’errore terapeutico o ritardi nella effettuazione di una terapia corretta. Il processo che porta alla diagnosi può essere caratterizzato da valutazioni non adeguate ed effettuazione di esami inutili o dannosi

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Il pregiudizio di conferma (confirmation bias)

Il Confirmation bias è un atteggiamento tipico della natura umana in cui siamo portati più a confermare una ipotesi tramite prove a favore che cercare di prendere in considerazione evidenze contrarie. Il confirmation bias fu descritto già da Francesco Bacone  (1561–1626): Si

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La teoria degli errori secondo Norman

Donald Arthur Norman è uno dei maggiori ricercatori nel campo della psicologia cognitiva correlata all’errore umano. Reason ha attinto a molte delle teorie esplicitate da Norman affinando la categorizzazione dell’errore. La classificazione di Norman, descritta in questo lavoro del 1981,

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Una tassonomia dell’errore sanitario

L’analisi parte dai lavori di Reason sull’errore umano e la sua definizione: “L’errore è caratterizzato da una sequenza di attività fisiche o mentali che non riescono a determinare un esito desiderato, quando esse non possono essere attribuite all’intervento del caso”. Pertanto, essendo

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Metodo I-PASS

Una delle fasi più delicate nella gestione di un paziente è la consegna, ovvero il momento, di durata variabile, ma mai molto prolungata, in cui i sanitari prendono in carico uno o più pazienti da altri sanitari. Tale situazione è densa di

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L’utilizzo del Global Trigger Tool: una revisione sistematica

Malgrado il Global Trigger Tool dell’Institute of Healthcare Improvement detti rigorosamente la metodologia di utilizzo di tale strumento, questa revisione sistematica evidenzia come in molti studi essa viene implementata impropriamente. Il GTT non è stato infatti progettato per distinguere eventi prevenibili

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Le consegne: le bucce di banana di medici ed infermieri

Tra le molte possibili cause di un near miss o di un evento avverso vi è la problematica delle consegne tra gli operatori tra un turno e l’altro. E’ importante che tale attività venga sempre formalizzata per scritto, sinteticamente, con

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Malessere psichico e burnout influiscono negativamente sulla sicurezza dei pazienti

Questa revisione sistematica ha approfondito un aspetto fondamentale della sicurezza dei pazienti ovvero le condizioni psicologiche delle persone deputate all’assistenza. Utilizzando strategie di ricerca per estrarre i trials clinici che mettevano in relazione stati di malessere psichico e burnout conclamto

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Identificare le garze in addome con la radiofrequenza

Uno dei problemi parzialmente risolti con la conta delle garze e dei ferri in sala operatoria è il rischio di lasciare in addome uno di questi strumenti o prodotti consumabili. La conta non ha risolto questa criticità e in un

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Carichi di lavoro degli infermieri e medici poco preparati aumentano eventi avversi

Uno studio di coorte pluriennale analizza gli eventi avversi più gravi in una unità intensiva francese. Considerando vari paramentri risulta che il rapporto posti letto/infermieri e l’inesperienza dei giovani tirocinanti medici aumenti significativamente il numero di eventi avversi gravi. Globalmente

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Cultura non punitiva e sindrome della “seconda vittima” negli infermieri

Lo studio analizza i risultati di due questionari somministrati sequenzialmente ad un gruppo di 358 infermieri in un ospedale pediatrico americano. I risultati dimostrano che i sintomi correlati allo stress psico-fisico tipico di chi è coinvolto direttamente in eventi avversi

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Una lezione dalle segnalazioni anonime

Questo articolo approfondisce l’aspetto della affidabilità delle segnalazioni anonime relative agli eventi avversi. Sfortunatamente ci sono alcuni miti riguardanti la utilità di questi dati. Westbrook et al. descrivono uno studio molto interessante in cui il numero degli eventi avversi, definiti

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Errori connessi alla somministrazione della vincristina per via intratecale

Un articolo pubblicato sul BMJ Quality and Safety analizza i dati riguardanti gli errori connessi alla somministrazione della vincristina per via intratecale. La somministrazione di questa tipologia di farmaci per via intratecale è fatale o produce danni seri e permanenti. L’ultimo

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