I risultati dello studio INAES sugli eventi avversi negli ospedali irlandesi

Lo studio esamina, tramite un campionamento effettuato sulle cartelle sanitarie degli ospedali irlandesi,  la frequenza e la tipologia degli eventi avversi. L’esame di 1.574 cartelle cliniche campionate da otto ospedali stratificate per regione e dimensione è stato effettuato tramite la metodologia a due stadi, in cui infermieri opportunamente addestrati effettuano un primo screening delle cartelle selezionando quelle che potrebbero indicare un evento avverso. Successivamente i  medici rivedono le cartelle stabilendo la presenza dell’evento avverso e la sua prevenibilità.  Il numero di cartelle esaminate era basato su una stima della dimensione campionaria ed il personale dedicato (6 infermieri con almeno sette anni di esperienza) e i tre medici è stato opportunamente addestrato per ridurre la variabilità di giudizio (valutato con l’indice Kappa di concordanza).

Le cartelle campionate sono riferite al periodo 2009 e sono state analizzate tra il dicembre 2013 e gennaio 2015. Lo studio INAES fornisce la prima stima degli eventi avversi nel sistema sanitario irlandese ed è consistente, in termini di risultati, con altri studi internazionali.

Vi è una notevole discrepanza tra quanto emerge dallo studio e la segnalazione di eventi avversi tramite il sistema nazionale di reporting.

A distanza di 30 anni dai primi studi effettuati sull’argomento non vi sono segnali di cambiamenti nella incidenza degli eventi avversi ospedalieri.

Sulle 1.547 esaminate, la prevalenza globale di eventi avversi era pari al 12.2% (I.C. 95% 9.5-15.5). Questo numero indica la proporzione di ricoveri in cui si sono verificati uno o più eventi avversi.

L’età media dei pazienti era significativamente più elevata nei ricoveri con eventi avversi rispetto a quelli senza. Per ogni incremento di età di 10 anni di età il rischio di eventi avversi si incrementava del 18%.

Dei 247 eventi avversi, 179 sono stati giudicati prevenibili (72.5%).

Due terzi degli eventi avversi non hanno determinato disabilità permanenti o hanno provocato conseguenze lievi con completo recupero entro 6 mesi dalla dimissione

Quasi il 10% degli eventi avversi ha determinato disabilità permanente. Nel 6,7% (14 pazienti) l’evento avverso ha contribuito in maniera determinante al decesso del paziente.

Complessivamente, rapportando il numero degli eventi avversi ai ricoveri, l’incidenza di eventi avversi è di 10,3 eventi ogni 100 ricoveri.

Estrapolando i dati a livello nazionale, ciò corrisponderebbe a 41.000 ricoveri con aventi avversi su un totale di 340.000 ricoveri totali avvenuti negli ospedali irlandesi nel 2009.

In considerazione che tra i pazienti che hanno patito eventi avversi la degenza è stata significativamente maggiore (7 giorni vs. 3) e valutando il costo di una giornata di degenza pari a circa 5.500 euro, il costo aggiuntivo di tali eventi (esclusi quelli dovuti alle controversie medico legali ed alla medicina difensiva) assommerebbe a 194 milioni di euro ovvero il 4% del budget annuale riservato alla assistenza per acuti.

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L’errore diagnostico e il ragionamento clinico fallace

L’errore diagnostico può causare molti altri errori a catena tra cui l’errore terapeutico o ritardi nella effettuazione di una terapia corretta.

Il processo che porta alla diagnosi può essere caratterizzato da valutazioni non adeguate ed effettuazione di esami inutili o dannosi e a terapie controproducenti.

Ci sono molti ricercatori che indicano i bias cognitivi come una delle cause principali. Certamente essi sono solo una delle cause possibili in quanto i problemi comunicativi, la relazione uomo-macchina e molti altri fattori sono contemporaneamente presenti ed anche parzialmente sovrapposti.

Spesso però il processo che porta ad una diagnosi coinvolge meccanismi cognitivi soggetti a false assunzioni che sono state ampiamente studiate in psicologia.

Malgrado le persone comuni attribuiscano tali errori alla superficialità, alla distrazione, alla sottovalutazione ed a cause simili (tra cui la semplice ignoranza ovvero la scarsa preparazione del sanitario) i ricercatori hanno invece evidenziato che la causa principale risiede in elevata percentuale ad una eccessiva sicurezza di sé.

Alcuni lavori hanno dimostrato ad esempio che più del 90% dei medici tendono a valutare se stessi sopra la media dei colleghi.

Vi è un’altra caratteristica dell’errore diagnostico che può essere considerata sorprendente: la mancanza di conoscenza non è il principale problema.

I bias cognitivi sono di gran lunga maggiormente responsabili dell’errata effettuazione di una diagnosi.

I bias cognitivi sono valutazioni di giudizio errate che determinano interpretazioni illogiche e determinano comportamenti non adeguati. I bias cognitivi possono condurre ad azioni efficaci in un determinato contesto in quanto sono il prodotto di euristiche che mettiamo in atto per operare velocemente in moltissime situazioni. In altre condizioni tali euristiche possono invece comportare effetti negativi.

  • Availability bias: tendenza a porre diagnosi di patologie che si ricordano meglio
  • Base rate neglect: tendenza a ignorare i tassi di prevalenza e cercare di porre diagnosi di patologie più rare prima di quelle più frequenti
  • Representativeness: tendenza a porre diagnosi di varianti classiche di malattia ignorando le presentazioni atipiche.
  • Confirmation bias: tendenza a ricercare dati a supporto della ipotesi diagnostica e ignorare quelli che la confutano
  • Premature closure: tendenza a concludere troppo prematuramente il processo diagnostico prima di raccogliere altri informazioni rilevanti
Norman, G. R. & Eva, K. W. Diagnostic error and clinical reasoning: Diagnostic error and reasoning. Medical Education 44, 94–100 (2010).

 

Il pregiudizio di conferma (confirmation bias)

Il Confirmation bias è un atteggiamento tipico della natura umana in cui siamo portati più a confermare una ipotesi tramite prove a favore che cercare di prendere in considerazione evidenze contrarie.

Il confirmation bias fu descritto già da Francesco Bacone  (1561–1626):

Si tratta di un peculiare e ripetitivo errore del capire umano di propendere maggiormente e con più enfasi nei confronti delle affermazioni più che delle negazioni  (Novum Organum).

Questo articolo tratta in maniera molto approfondita l’origine psicologica di questo bias che pervade la nostra attività nei campi più disparati dalla scienza, alla medicina in particolare, alla politica, alla giustizia con esempi che risalgono alla numerologia ed alla caccia alle streghe.

Il confirmation bias è estremamente importante nel risk management in quanto può essere cause di errori di valutazione che rendono più difficile l’attivazione di difese o barriere contro gli eventi avversi.
L’articolo, scritto da Nickerson è in full text.
Un altro bellissimo sito web da cui trarre spunti è quello del pensiero critico.

Alcuni Bias cognitivi nelle diagnosi

  • Availability bias: tendenza a porre diagnosi di patologie che si ricordano meglio
  • Base rate neglect: tendenza a ignorare i tassi di prevalenza e cercare di porre diagnosi di patologie più rare prima di quelle più frequenti
  • Representativeness: tendenza a porre diagnosi di varianti classiche di malattia ignorando le presentazioni atipiche.
  • Confirmation bias: tendenza a ricercare dati a supporto della ipotesi diagnostica e ignorare quelli che la confutano
  • Premature closure: tendenza a concludere troppo prematuramente il processo diagnostico prima di raccogliere altri informazioni rilevanti.

Nickerson, R. S. Confirmation bias: A ubiquitous phenomenon in many guises. Review of general psychology 2, 175 (1998)

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La teoria degli errori secondo Norman

Donald Arthur Norman è uno dei maggiori ricercatori nel campo della psicologia cognitiva correlata all’errore umano. Reason ha attinto a molte delle teorie esplicitate da Norman affinando la categorizzazione dell’errore.

La classificazione di Norman, descritta in questo lavoro del 1981, descrive i cosiddetti action slips ovvero le situazioni in cui la nostra intenzione non è seguita da una serie di azioni conseguenti a raggiungere l’obiettivo che ci siamo prefissati determinando così una divaricazione tra volontà e risultato ottenuto.

Pur non essendo un articolo di facile lettura vi sono diversi esempi che rendono molto chiari i concetti esposti.

L’attivazione dei cosiddetti schemi padri e schemi figli è una teoria che si può applicare perfettamente alle azioni automatiche che eseguiamo contemporaneamente ogni giorno.

Norman descrive gli action slips con molti esempi e spiega la sua schema’s theory o ATS (Activation-trigger-schema theory) alla base della spiegazione della genesi di questo tipo di errori.

Le azioni che consentono gli slips vengono categorizzate in 3 categorie maggiori e una serie di sottocategorie. Le categorie maggiori sono:

  • Errori nella formazione della intenzione
  • Errata attivazione di schemi (perdita della intenzione e disordinata applicazione delle azioni)
  • Scatenamento di schemi a causa di eventi esterni o intrusione di pensieri

Un esempio di action slip

Tornate a casa in auto dopo una giornata di lavoro. L’intenzione di tornare a casa attiva uno schema padre e diversi schemi figli. Tutti questi schemi figli sono attivati in tempi definiti da vari fattori di origine ambientale oppure dalle vostre percezioni.

Durante la guida possiamo parlare con un’altro passeggero, sentire la radio, oppure pensare ai fatti nostri.

L’attenzione conscia sulla attività di guida può variare notevolmente data la presenza di altri schemi figli quali la tenuta di velocità, la frenata, l’evitare ostacoli ovvero tutte attività ben sistematizzate.

Se dovessi andare dal pescivendolo, che è sulla strada del ritorno, il mio schema abitudinario (tornare a casa) deve lasciare spazio allo schema andare dal pescivendolo in un ben preciso momento, ad esempio alla intersezione di una specifica via dove dovrò svoltare a destra.

Se tale schema non è allo stato attivo nel momento critico, io continuerò con lo schema del ritorno a domicilio e mi ritroverò a casa senza il mio pesce (e senza cena).

Norman, D. A. Categorization of action slips. Psychological Review 88, 1–15 (1981).
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Una tassonomia dell’errore sanitario

L’analisi parte dai lavori di Reason sull’errore umano e la sua definizione:

“L’errore è caratterizzato da una sequenza di attività fisiche o mentali che non riescono a determinare un esito desiderato, quando esse non possono essere attribuite all’intervento del caso”.

Pertanto, essendo l’errore umano una attività dell’uomo, esso  è un fenomeno cognitivo.

Per evitare che gli errori si ripetano è necessario pertanto comprendere quali sono i meccanismi che li determinano.
Gli autori utilizzano non solo il lavoro di Reason ma anche quello di Norman e la sua classificazione in sette stadi.

Il risultato è sorprendentemente chiaro e ricco di esempi pratici tra cui il caso di una infermiera che deve regolare una pompa infusionale.

Il link che vi forniamo non è in full text ma potrete reperirlo tramite le vostre biblioteche.

Zhang, J., Patel, V. L., Johnson, T. R. & Shortliffe, E. H. A cognitive taxonomy of medical errors. Journal of Biomedical Informatics 37, 193–204 (2004).

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Sicurezza del paziente: il Global summit di Londra

Il Patient Safety Global Action Summit si è tenuto a Londra il 9-10 marzo del 2016 con molti esponenti politici ed esperti del settore per tracciare le direttive strategiche di una maggiore sicurezza del paziente.

In questa pagina dell’OMS potete scaricare materiale interessantissimo che riguardano tutti gli argomenti su cui deve ruotare una gestione del risk management in tutti gli ambiti assistenziali.

Di particolare interesse è il report sul NRLS (National Reporting Learning System) del NHS inglese che raccoglie oltre 4 milioni di segnalazioni anonime su eventi avversi e near miss il report titolato: Patient Safety 2030 scritto da un gruppo di esperti dell’Imperial College di London.

Vai alla pagina dell’OMS

Evento sentinella

Definizione generale

Un evento sentinella è un evento avverso che determina in un paziente una delle seguenti conseguenze ( vedi il sito della Joint Commission per maggiori informazioni):

  • Morte
  • Invalidità permanente
  • Danno severo temporaneo con procedure salvavita

Perchè sono diversi dagli altri AE?

Gli eventi sentinella sono eventi avversi (AE) a tutti gli effetti, ma hanno una caratteristica particolare: sono gli eventi avversi peggiori dal punto di vista delle conseguenze sul paziente (“harm” elevato”).

Sono eventi avversi su cui si concentra da subito l’attenzione dei media e delle Autorità deputate a controlli e indagini autonome. Sono la spia di possibili gravi problematiche organizzative, tecniche, umane e necessitano di rapide analisi e contromisure.

Sono, per tutti questi motivi eventi avversi che provocano maggiore “allarme” tra tutti gli stakeholders e determinano grandi pressioni sulla struttura interessata.

Eventi sentinella specifici

E’ possibile definire come evento sentinella anche altri accadimenti, specifici per differenti condizioni assistenziali. La caratteristica dell’evento sentinella è che esso richiede una immediata e attenta analisisi di cosa sia avvenuto e perchè, in modo da caratterizzare l’evento nella sua genesi e renderne possibile la prevenzione nel futuro.

In ospedale un evento sentinella può essere considerato anche:

  • Il suicidio di un paziente ricoverato o di un paziente dimesso entro 72 ore
  • Il contenimento forzato di un paziente durante il ricovero
  • La reazione emolitica conseguente a infusione di emoderivati per incompatibilità
  • Violenza sessuale o fisica che determini morte, danno permanente o danno severo temporaneo di un paziente, di un sanitario o di un visitatore.

per altri esempi vedi: Hospital setting sentinel event (sito Joint Commission)

Sito JCAHO Eventi sentinella

Metodo I-PASS

Una delle fasi più delicate nella gestione di un paziente è la consegna, ovvero il momento, di durata variabile, ma mai molto prolungata, in cui i sanitari prendono in carico uno o più pazienti da altri sanitari.

Tale situazione è densa di rischi che possono essere causa di errori. I problemi comunicativi o i problemi di interpretazione (consegne scritte) oppure omissioni di dati necessari ad evitare di commettere azioni pericolose per il paziente, sono alcune delle possibili falle che risiedono in questa attività.

In questo studio, pubblicato nel 2014 sul New England Journal of Medicine, un gruppo di ricercatori ha applicato un particolare metodo (denominato I-PASS) per migliorare la fase di trasmissione dei dati relativi ad un paziente. I risultati sono impressionanti in quanto la riduzione degli aventi avversi prevenibili è statisticamente significativa e dimostra come una attenzione particolare alla consegna risolve a monte molti problemi che si affrontano in ambito ospedaliero.

Un altro importante dato da tener presente è che la applicazione di un metodo ben strutturato per effettuare la consegna non riduce il tempo da dedicare ad altre attività.

Vai all’articolo (NEJM) Tabelle Vai al sito I-PASS

L’utilizzo del Global Trigger Tool: una revisione sistematica

Malgrado il Global Trigger Tool dell’Institute of Healthcare Improvement detti rigorosamente la metodologia di utilizzo di tale strumento, questa revisione sistematica evidenzia come in molti studi essa viene implementata impropriamente. Il GTT non è stato infatti progettato per distinguere eventi prevenibili e non prevenibili o eventi dovuti a omissione o erogazione di cure sotto lo standard.

Lo scopo dello studio è quello di migliorare la applicazione di uno strumento molto utile ma nel modo corretto.

Hibbert, P. D. et al. The application of the Global Trigger Tool: a systematic review. Int J Qual Health Care (2016). doi:10.1093/intqhc/mzw115

Abstract

Il Global Trigger Tool: come trovare gli eventi avversi

L’Institute of Healthcare Improvement ha creato questo metodo per identificare dalle cartelle cliniche i trigger o gli indizi che possono essere la spia di un evento avverso. Questo metodo è utilizzato in molti ospedali ed è spesso citato come il metodo per definire il numero di eventi avversi nelle pubblicazioni di settore.

Esso si basa su un campionamento periodico delle cartelle cliniche che vengono esaminate da due sanitari (solitamente infermieri) e discussi con un terzo sanitario che determina la valutazione finale del caso.

Una trasfusione di emazie concentrate o un nuovo ricovero entro 30 giorni dalla dimissione sono considerati trigger per un possibile evento avverso. L’uso del naloxone può indicare ad esempio un sovradosaggio di oppioidi.

Il GTT non distingue tra eventi avversi prevenibili e non prevenibili ed può identificare gli errori “attivi” e non quelli da omissione.

Il metodo non può identificare tutti gli eventi avversi del tuo ospedale ma, man mano che i dati vengono raccolti, dà un quadro affidabile dei potenziali danni occorsi ai pazienti ricoverati.

Dal link seguente potrete scaricare le istruzioni per implementare il metodo dopo un opportuno addestramento.