Condizioni latenti

Le condizioni latenti sono i patogeni residenti nel sistema. Essi sono la conseguenza di decisioni prese da chi ha progettato il sistema stesso o dal top management che gestisce la struttura produttiva. Tutte le decisioni strategiche hanno il potenziale di introdurre patogeni dentro il sistema.

Le condizioni latenti possono determinare due tipologie di condizioni negative:

  1. essi possono creare una situazione molto favorevole per la commissione di un errore o una violazione sul posto di lavoro (ad esempio la mancanza di tempo, di personale, una inadeguata dotazione tecnologica, la fatica, l’inesperienza)
  2. creare situazioni che possono manifestare i loro effetti a distanza di tempo (procedure deficitarie, indicatori di allarme inadeguati, cattiva manutenzione, deficit costruttivi)

Le “active failures” sono invece quegli atti non sicuri che commettono le persone a diretto contatto con il paziente o il sistema che governa la gestione del paziente stesso. Essi sono differenziabili in diverse tipologie: slips, lapses, mistakes e violazioni.

Le condizioni latenti, se non corrette, rappresentano tanti ordigni esplosivi su cui errori e violazioni agiscono come innesco per scatenare l’evento avverso (o il near miss)

Blunt-end e sharp-end

Il termine “blunt end” (letteralmente “bordo smussato”) e “sharp end” (lato appuntito) sono termini che indicano i due diversi livelli a cui operano le persone nelle attività produttive in genere. Chi opera dal lato “sharp end”, in ambito sanitario, è colui che si trova a diretto contatto con il paziente (medico, infermiere, tecnico di riabilitazione ecc.) mentre chi si trova dal lato smussato o “blunt end” è colui che occupa i posti più elevati dal punto di vista gerarchico (il top management).

Il termine “sharp end” , con questa accezione, può anche essere inteso come la cosiddetta “prima linea”, ovvero chi è direttamente coinvolto nella cura del paziente ma anche chi, essendo dal lato appuntito, può anche ferirlo.

Il termine “blunt end” individua non solo le persone che sono lontane dalla azione diretta sul destinatario della prestazione, ma gli stessi processi che si svolgono ad un livello superiore.  Quindi chi si occupa di programmazione, gli amministratori, chi disegna i sistemi organizzativi e gli apparati tecnologici.

 

Come evitare di infettare il sistema

Le condizioni latenti possono rimanere dormienti per molti anni prima di manifestarsi, combinandosi opportunamente con atti insicuri e situazioni scatenanti e creando così una opportunità per l’accadimento di un evento avverso.

Comprendere che le condizioni latenti possono annidarsi in ogni sistema, conduce ad un atteggiamento proattivo nel risk management.

Per usare un’altra analogia: gli atti non sicuri (active failures), che raggruppano errori e violazioni, sono come le zanzare. In un ambiente malsano, senza contromisure ambientali, in cui si lascia che si formino pozze d’acqua stagnante nei sottovasi o nei campi, esse prolifereranno indisturbate. Le puoi schiacciare una ad una ma non risolverai nulla perchè esse continueranno ad arrivare.

I migliori rimedi sono quelli con cui si creano difese coordinate: zanzariere, repellenti e soprattutto la bonifica delle paludi.

Le paludi sono per l’appunto le onnipresenti condizioni latenti. (Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000;320:768–70)

Bonificare le attività produttive da queste fonti potenziali di errori e violazioni richiede una presa di coscienza che manca in molte realtà, soprattutto sanitarie.

Alcuni esempi di condizioni latenti:

  • Carenza di personale
  • Stanchezza (correlata al primo)
  • Cattiva comunicazione
  • Assente cultura del risk management e del reporting
  • Scarsa manutenzione o dotazione tecnologica
  • Ambiente di lavoro ostile

Vedi anche la teoria del formaggio svizzero

Ad ogni lato il suo problema

La distinzione tra sharp end e blunt end si riflette anche nella tipologia di fallacia:

  • Le active failures avvengono dal lato “sharp end” del processo assistenziale.
  • Le condizioni latenti o “latent conditions” avvengono dal lato “blunt end”. Le decisioni prese lontane dal letto del paziente possono favorire le active failures.

Nella figura si può verificare come ogni errore dipenda da una condizione latente residente nel sistema