Il potere del rimorso

Per i pazienti, ogni decisione riguardante la propria salute può comportare la possibilità di provare rimorso. In qualunque momento, dalla scelta del medico o nell’accettare una diagnosi o una prognosi, o nell’accettare o rifiutare un trattamento proposto, c’è un elemento di insicurezza e, quindi, un rischio di provare rimorso. Sicuramente, la delusione è un aspetto inevitabile quando si fanno scelte difficili; a volte gli outcome non soddisfano le nostre aspettative; a differenza del rimorso, la delusione non è associata all’auto-recriminazione. Il rimorso può, comunque, avere un peso notevole nella vita di un paziente.

Nonostante la centralità del rimorso in medicina, gli studi non sono riusciti a cogliere la complessità e le conseguenze di tale emozione. Inoltre, molti degli strumenti proposti per misurare il rimorso del paziente non riescono a distinguere la delusione dal rimorso. Come medici praticanti e insegnanti di lunga data degli studenti di medicina, ci siamo resi conto che, sebbene il rimorso del medico fosse occasionalmente discusso in caso di contenzioso per negligenza, tale tema non viene normalmente trattato nei nostri percorsi formativi ed è ancora assente nei piani di studio.

Quando abbiamo iniziato ad indagare su questo tema, ci siamo sorpresi nello scoprire che un outcome non all’altezza delle aspettative, non sempre è causa di un rimorso. Un conoscente aveva subito un intervento chirurgico al ginocchio a causa di un dolore cronico causato da artrosi. L’operazione non aveva avuto successo e il suo dolore non era migliorato. Eppure, sebbene deluso, non aveva provato un rimorso. Era conscio di aver seguito un processo, considerato le varie opzioni e fatto una scelta consapevole. I ricercatori descrivono il ‘processo del rimorso’ quello che avviene, ad esempio, quando i pazienti non tengono in considerazione, prima di prendere una decisione, le informazioni riguardanti le varie opzioni. Questo paziente aveva evitato il ‘processo del rimorso’ e non si era colpevolizzato.

Ancor più inaspettato, per noi medici, è stata l’osservazione che un buon outcome non sempre impedisce di provare rimorso. Ad una delle nostre pazienti era stato trovato un nodulo tiroideo palpabile. Una biopsia aveva mostrato una citologia atipica. Anche con i test genetici, era incerto se il nodulo fosse maligno o meno. La paziente era consapevole dell’eventualità che fosse benigno e poteva scegliere se ‘guardare e aspettare’ con la sorveglianza ecografica. Sebbene il nodulo apparisse stabile all’ecografia, alla fine la paziente fu convinta dalla sua famiglia a sottoporsi ad un intervento chirurgico, che non trovò alcun cancro ma, invece di sentirsi sollevata, fu distrutta dal rimorso per aver subito quello che, con il senno di poi, sembrava un intervento non necessario.

La ricerca psicologica in altri campi ha fornito alcune informazioni sulla genesi del rimorso in medicina. I primi studi di Daniel Kahneman e Amos Tversky avevano evidenziato quali fossero le circostanze che avrebbero potuto aumentare il rimorso nel caso di un outcome negativo. I ricercatori avevano chiesto ai partecipanti di una loro ricerca, di immaginare i sentimenti provati da due diversi investitori, sulla scia di un calo del valore delle azioni. Un investitore ‘attivo’ aveva recentemente acquistato azioni, mentre un investitore ‘passivo’ aveva semplicemente tenuto le azioni che già aveva. La maggior parte dei partecipanti aveva reputato che l’investitore attivo avrebbe provato più rimorso a causa del suo recente acquisto. Kahneman e Tversky conclusero che gli outcome negativi ottenuti da azioni recenti sono causa di più rimorso rispetto a outcome simili, causati da un atteggiamento passivo.

Sebbene queste ricerche avessero a che fare con il denaro, studi simili hanno affrontato varie situazioni mediche tra cui lo screening e il trattamento del cancro, i test prenatali e la chirurgia elettiva. In particolare, una ricerca è stata condotta per cercare di spiegare il basso tasso di vaccinazioni antinfluenzali. ‘Il bias di omissione’ è la tendenza verso l’inattività o l’inerzia e riflette un ‘rimorso atteso’, con il risultato che, ad esempio, molte persone evitano la vaccinazione antinfluenzale. Se le persone stanno bene, si aspettano di provare un rimorso nel caso si dovessero ammalare a causa dell’iniezione. Anche se il rischio di effetti collaterali legati alla vaccinazione è basso e i sintomi sono lievi, molte persone evitano la vaccinazione e si assumono il rischio di sviluppare l’influenza.

D’altra parte, il bias di commissione, ossia la tendenza a credere che agire sia meglio che non agire, può causare rimorsi che arrivano più tardi, ossia quando si ottiene un risultato negativo. Lo psicologo George Loewenstein distingue tra decisioni prese in stati emotivi ‘caldi’ e ‘freddi’. Quando abbiamo un dolore o siamo profondamente ansiosi, siamo nello stato ‘caldo’ e propensi a fare delle scelte che pensiamo possano risolvere rapidamente la nostra condizione, situazione che ci predispone al bias di commissione. In uno stato emotivo ‘caldo’, i pazienti possono ignorare di gran lunga i rischi legati ad un trattamento e sovrastimare la sua probabilità di successo, aprendo la strada al rimorso, se il risultato non è all’altezza delle aspettative. I pazienti che scelgono liberamente determinate procedure, mentre sono in uno stato ‘caldo’ e che esitano in un outcome negativo, possono essere particolarmente a rischio di rimorsi dovuti al bias di commissione.

Alcuni ricercatori ritengono che la relazione tra il rimorso e l’azione o l’inattività debba essere considerata nel contesto degli eventi precedenti. Gli esperimenti che coinvolgono sport potrebbero essere pertinenti. Una squadra di ricercatori olandesi guidato da Marcel Zeelenberg ha valutato il rimorso provato da un allenatore che decide di cambiare i giocatori poco prima che la sua squadra perda una partita. Il grado di rimorso dipendeva dal fatto che la squadra stesse vincendo o perdendo prima del cambio dei calciatori. Se la squadra stava vincendo e l’allenatore aveva deciso di cambiare i giocatori, provava un profondo rimorso; ma se la squadra stava già perdendo e aveva deciso di cambiare i ruoli, il suo rimorso era minimo.

Nel caso del paziente con un ginocchio affetto da artrosi, la ‘squadra stava perdendo’, aveva provato misure conservative senza osservare un miglioramento. Dopo un intervento senza successo, non provava rimorso. Ma nel caso del paziente con il nodulo tiroideo, la ‘squadra stava vincendo’, il nodulo appariva stabile, quindi era a maggior rischio di rimorso nel momento in cui avrebbe deciso di ‘sostituire i calciatori’. Scegliere di sottoporsi ad un intervento chirurgico non necessario, anziché affidarsi alla sorveglianza ecografica, significa dire che la squadra ‘ha perso’ e, quindi, il suo rimorso era profondo. È interessante notare che, in una revisione delle scelte dei pazienti relative alla terapia ormonale sostitutiva, alla chirurgia del cancro al seno e al trattamento del cancro alla prostata, il rimorso era maggiore tra i pazienti che avevano deciso di cambiare le loro decisioni originali.

Come medici, siamo profondamente consapevoli dell’incertezza in medicina, ma meno frequentemente riconosciamo il suo stretto compagno, il rimorso. Il rimorso, in tutte le sue forme, può essere un potente indizio che spinge i pazienti ad agire in modi che possono renderci perplessi. Dovremmo riconoscere che il ‘rimorso preventivo’ può lasciare un paziente impantanato in un conflitto decisionale, incapace di scegliere. Per questi pazienti è fondamentale portare in superficie il ‘rimorso preventivo’, discutendo apertamente delle loro paure e aiutandoli ad avere una chiara idea dei rischi e dei benefici delle varie scelte per poter procedere. Per ridurre la possibilità di un rimorso futuro, noi, come medici possiamo provare a ridurre la temperatura emotiva e, quando possibile, evitare che i pazienti prendano decisioni mentre sono in uno stato ‘caldo’. Tranne che nelle situazioni di emergenza, i medici possono avviare un processo ponderato, esplorando tutte le opzioni di trattamento per evitare di provare il rimorso legato ad un procedimento.

Il rimorso viene generalmente considerato un’emozione negativa. È degno di nota il fatto che le scale esistenti che valutano il rimorso dei pazienti abbiano ampiamente fallito nel valutare l’impatto positivo del rimorso. Tuttavia, la consapevolezza del rimorso può essere positiva o funzionale, una potente forza capace di modificare i comportamenti e di migliorare il processo decisionale. Come medici, possiamo aiutare i nostri pazienti a prendere decisioni migliori comprendendo il potere del rimorso in tutte le sue forme.

Full text